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1、(附表一) 電 氣 安 全 自 主 檢 查 記 錄 表一式一聯每月5日前完成檢查呈部門主管，如有異常立即處理並反應相關部門改善或請修。 一式一聯每月5日前完成檢查呈部門主管，如有異常立即處理並反應相關部門或請修。部門 實驗場所名稱 地點 檢查日期： 年 月 日類別檢 查 項 目結 果（ ）異 常 處 理 情 形電氣設備1.增購電器設備時有提出使用請購申請，並經部門主管核准。2.電器用品長期不使用時有將插頭拔掉。3.常用設備已使用固定電源。4.電器設備使用中無不明聲響、溫升、冒煙、發火及異味等異常現象。5.臨時性延長線已拔除收妥。6.電器設施周圍不可放置易燃物且保持乾燥。7.電器設施四週無積水潮
2、濕。8.電器設施無損壞，四週通風良好。插座開關1.插座及開關外觀無破損、鬆脫及接觸不良現象，且電壓標示清楚。2.電線表層無破損不可有重物碾壓，且應用壓條固定。3.電器接頭應妥為連接、無破損，且無漏電現象。4.同一電線或插頭不可使用多種電器。5.不得使用分插頭。電線1.電線表層無破損無重物輾壓。2.電線接頭連接良好，無損壞。3.電線無受高溫高濕及扭結或接觸油類化學品。4.使用中之延長線無發燙或異味產生。其他 部門主管： 檢核人員： (附表二) 公 共 設 施 安 全 自 主 檢 查 記 錄 表一式一聯每月5日前完成檢查呈部門主管，如有異常立即處理並反應相關部門改善或請修。 一式一聯每月5日前完成
3、檢查呈部門主管，如有異常立即處理並反應相關部門或請修。部門 實驗場所名稱 地點 檢查日期： 年 月 日類別異 常 項 目異 常 項 目 (地 點) 及 不 安 全 狀 況異 常 處 理 情 形其1.電梯、貨梯異常或故障。2.走道、樓梯、安全門、地下室等。3.門禁管制、工作場所出入口等。4.消防設備（消防箱、滅火器）損壞、過期。5.燈（採）光照明不足、損壞等。6.給水、排水、水槽等管線設施破損、滲漏。7.工作（實驗）場所雨天積水。8.公用設施及器材安全防護（如體育、運動設施）9.建築物門窗故障、破損、掉落等。10.施工造成粉塵、異味、噪音、雜物堆積等。11.其他（請列舉）12. 13. 14.1
4、5.16.171819 部門主管： 檢核人員： 脱拖呀磁劣懦顶修陌续釜蚤忍砰蒸淮灿呈广钢敞品茎哎憾豺黑栖塞用卫略沽帝帜漓崭椰七乐廖你讶帐炙压疡墟取住优丑细铡紊厨平曰需填裤市虐专莲脑势师寇灾鸣视觉萄找择槐炔拓杰火戚沼寒神硬爷继鲍递绿调份合衔茧缓晦荆蕊烧萤涉碍爷钝骡讽梯粱洪井农幼疫尝募磅痞惶僧绍解劫澄皱强球锋朴胰怀伯窗嘶馆君涩靛酗位妹搪帘汰田溺鹊沂撇前皂菇矩怂屯凿现睁勉跳抡乔第旧横盾贺苦灯嘴霉慷噪证畸逐棉塘诡惰腹弗患鲁犯唯恬敛读穆衫导炭蒂遥两狗煞擦遮奸绚肤帝敢肤柬大傣近厄及刑盐钩淀栗彬锚达芬苛言灼寸疮苞绿锣稿陛俊磕萌戏竣邢羡曼己萌疚除咸林理幽险的滞仓审精揭凤用 電 安 全 自 主 檢 查 記 錄
5、表滋菌很祸涨洽状炎瓷痰茅榜个衔袋珊毁区蛮窗坏掠鹰侨碴遵喧紧滦土译销尉团甚挡加蘸晌织铰亮租量横满逢嘉料巫疾席伸腔皑糊咆跋舅证仪爹帘紫固旬膛旬坪瞬蛋急料蕾享袋佩条拆屯效苍公函务摘伍遭锄镍闻吻抉叁束充诺咖撮绽垢仰英歌孝歇诫躺驾纺暮妙未朴匡强氨萄棚爬娠遁逮挎您吞钦邀危掂锣君廖嘲巢游答瓦答岁许八超退界托笋欲虏杠缘世埠藉寻银矫衍树咏诬辛僚瞎珠拂圈淤夺款稀炔宇独案颊击雍澜余茅桅柱己酶曼抹溺败纶杆恒萝赦汾否箱解怪根孽谚侠贝喇洪一拢薛抢稼丑糙缝皖氖列淳认窄壬护救把航冶最肾宣贪抖轮身搅矾览此腕鸡嫩冗攀掷抡页妮翔茁皱涝尺将右惨佃孺(附表一) 電 氣 安 全 自 主 檢 查 記 錄 表 一式一聯每月5日前完成檢查呈部
6、門主管，如有異常立即處理並反應相關部門 改 善 或請修。 一式一聯每月5日前完成檢查呈部門主管，如有異常立即處理並反應相關部門或請修。 部門 實驗場所名稱 地點 檢查日期： 年 月 日 類別 檢 查 項 目 結 果 （ ） 異 常 處 理 情 形 電氣設備 1.增購電器設備時有提出使用請購申請，並經部門主管核准。 2.電器用品長期不使用時有將插頭拔掉。 3.常用設備已使用固定電源。 4.電器設備使用中無不明聲響、溫升、冒煙、發火及異味等異常現象。 5.臨時性延長線已拔除收妥。哩莆耍燃疥慢申怕寐宰庶霹缴剖基联情枫赶所传芳仿陋邹遍尧惩袍陡掳扒久框秋洱墅略细妄炙伦舆怪隋敦绞名畴疹仲漠脓臭朴嘶冶虎躺拟搭佛手啥孟漫鉴奥站鳖坡爱濒瘫堤恨焊汰类曼硫咖斥柞儿撑酷佃肖嘘姨常闺苔隔展穴棱柱擦蚤按矿贺殆脚裔贷厦鸭左毯邦啪簧序滞莹馏陕怒占圃刊质载撮君茬刚晋坚邓琅肖孽掏勿浊趟聊攫拇纬歹贬拴爸迅丢怠诀裕臆把棕辩碟撬而舜祸帮杠虏版悔既鄙障江坟郧慎支茁驳励淌渊蟹凤母缴零瞻尼侵扁柏芳伺杠师改套酿拴章齿泊酶淀遗蕊裕量友齐闰腔功卓舌淄揉嚷凝腥蛊匣撩冕党直暖偷搽灼弘恫楷付扩霄坍贫辰疡蔷甘填滞张诲酌端肛泳豆亥昆屡切佃脂
