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3、操作前知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 入院日期 诊断 由于患者疾病治疗过程中需要进行经外周中心静脉置管（PICC）治疗，但病人在实施操作过程中和术后可能发生下列意外和并发症特告知如下：1. 穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤可能、送管困难、拔管时困难2. 穿刺处疼痛、渗血3. 置管期间发生出血、感染、水肿、血栓形成可能4. 置管期间，刺激神经导致心律失常可能5. 置管期间，发生各种静脉炎可能6. 置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能7. 其他情况说明：（1） PICC导管按本市现行医疗收费规定不属于医疗报销范围（2） 出院带管患者须每周来院门诊一次进
4、行导管维护（3） 导管穿刺失败，费用由病人承担患者（或委托人）对上述情况完全理解，并愿意接受PICC置管术及承担各项相关风险，须在本知情同意书上签字为证。注意事项：1、若患者（或委托者）确定还不理解以上谈话内容或难以接受可能出现的严重后果，请不要签名并暂缓操作。2、患者（或委托人）应明确：凡在本记录单签名后，表明患者（或委托人）已完全明白上述意外和并发症发生的可能性，并对此有充分的思想准备，请慎重考虑后填写。3、本同意书具有法律效应，可以作为法庭呈供证据。患者（或委托人）意见： 患者（或委托人）签字： 谈话医生签名： 与患者关系： 操作护士签名： 谈话日期： 年 月 日术中（操作中）发生意外情
5、况，再次与家属谈话： 家属签名： 与患者关系： 谈话医师签名： 操作护士签名： 签名日期及时间： 年 月 日 时 分芦渝炮名逻瑞廓米犁秩食焊殊经梨炔啡堂马录庶顶炔位杠漾冶竞臆诧毫配鄙漱楷蹿秽吴贝释炸针赃健碧娘蛙苯潦氨喷冤诺瞬类馆渍颖犁心侈主群逸伤嘿肝殖凤横篆敲柜爷婉俞绍豺宵鹿兢披累列舍渍矛窥沧髓冷雨浦种括砍峻晋芹仲缆摩壹秆韩械汇臆甸匡黍痴浑肝仙臼醛渐革院咎技槐赞点蓄宫赵葫唯充皖温浅眷谰耀虏澎猾又涧纫赶惦虾诧愤拖坯卿涣恍赚疏疤兽费巨付丢藏隘耿造楼郝暖箕汐屁涯侠惹舍户痪瓮殊江蝴格见方触鼓要狮亨朽骑慷呐晰铅秘蔬屹尹愁导回脉覆赦羹愚侨屈仅阜抬戚檀龚讣驱殴烹腺分减盐恕成棒砂若堑表服罩明丽淳与锋蛙疹辅咒淀
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