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1、小儿机械通气,主 要 内 容,2,机械通气的目的,机械通气相关概念,机械通气常用参数,机械通气常用模式,机械通气应用原则,机械通气目 的,3,。,维持合适的肺泡通气量维持有效气体交换减少呼吸肌做功雾化吸入治疗呼吸衰竭的预防性治疗,机械通气的基本原理,吸气相,时间触发压力触发流速触发流量触发,吸气向呼气切换,呼气相,呼气向吸气切换,压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换,自主切换时间切换人工切换,PEEP,基本步骤,1、是否需要上机?2、选什么样的通气方式？3、设定什么样的通气模式?4、选什么样的通气参数？5、通气参数的调节,机械通气,无自主呼吸,有自主呼吸,CMV(通气方式）,AMV(通气方
2、式）,IPPV+PEEP(通气模式）（IMV+PEEP),SIPPV+PEEP+PS SIMV+PEEP+PS,选择及调节参数,上机前要做的准备工作,1、接上电源2、接好空气、氧气到治疗带上的接口3、打开呼吸机电源开关（开机顺序为空气压缩 机-湿化器-主机，关机则相反）4、呼吸机自检（应该提前检测好备用）5、选择呼吸机模式6、调节各参数（PIP、PEEP、RR、I:E、FiO2、触发灵敏度等）7、接上模肺工作正常接上病人,机械通气相关概念-触发(Trigger),7,触发就是引起呼吸机开始通气的诱发因素，由什么来启动通气？呼气向吸气如何 转换？患者？机器？一般包括：压力触发 流速触发 时间触发
3、,压力触发,流量触发,8,机械通气相关概念切换,切换就是通气由什么来终止？吸气向呼气如何 转换？包括 压力切换 容量切换 时间切换 流速切换,机械通气相关概念顺应性,顺应性（Compliance）：单位压力的改变引起的容量的改变，即P/V。,机械通气相关概念气体陷闭,机械通气相关概念auto-PEEP及PEEP,11,PEEP即呼气结束气道压力未降至零,PEEP的作用:克服内源性PEEP(设置值为PEEPi的80%.);是呼气结束维持肺泡开放的压力;增加气体交换面积FRC.,Auto-PEEP/PEEPi：内源性呼气末正压,在新生儿,幼婴儿和45 岁以上正常人平卧位时为3.0 cmH2O；临床
4、上医源性PEEP=所测PEEPi 0.8.如此即打开过早关闭的小气道而又不增加肺容积.,机械通气相关概念死腔,死腔（Dead space)是指不参与交换的那部分气体，包括解剖死腔和机械死腔,呼吸机常用参数,13,吸入氧浓度（FiO2）先用高浓度氧（0.71.0）以便迅速纠正低氧血症，逐渐降到0.60.4以下防止氧中毒。严重ARDS使用高浓度氧仍不能纠正低氧血症时，应综合调节FiO2和PEEP，既要防止氧中毒，亦应避免气压伤新生儿用氧需要注意，特别是早产儿，要保持PaO2在6090mmHg，氧浓度不能过高,常用呼吸参数的设置,潮气量（Tidal Volume，VT）：压力限制通气模式 不能设定V
5、T，在一定范围内VT 随PIP增加而增加，当PIP设定高而气体流速低时，气道压力低于PIP，呈抛物线形时计算的VT与实际VT接近 容量限制通气模式生理潮气量为68ml/kg，考虑机械死腔和漏气因素潮气量可以设到810ml/kg,常用呼吸参数的设置,15,触发灵敏度（Trigger）,种类：压力触发，流速触发调节范围：0.215.0 L/min,斜率(Ramp,FlowAcc),表示达到所设置压力的时间初始设置：0.2秒调节范围：0.022.0秒,常用呼吸参数的设置-PIP,PIP（气道峰压）：机械通气时气道最高压力根据气道阻力和肺的顺应性来设定；原则：由低到高，每个台阶12cmH2O，最佳值是
6、既要使肺泡打开，又要减少大流速气流对肺的强烈冲击以及过高压力所造成的气压伤；肺内轻度病变时新生儿1518，儿童2025；重度病变时新生儿2025，儿童2530，必要时可超过30cmH2O。驱动压：PIP-PEEP，与潮气量关系大，可先从1015开始,压力参数-PEEP,呼气末正压(PEEP)：主要作用是增加肺泡内压和功能残气量，促进氧气向血液内弥散。低水平：2-3cmH2O 中水平：4-7cmH2O 高水平：8-15cmH2O当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1-2毫米水柱
7、，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。,压力参数-MAP,是决定氧合作用的因素，与吸气流速、吸气峰压、吸呼比、PEEP等有关；应尽可能地低，15cmH2O时发生肺损伤和心脏压迫的可能性明显增高；无需设置，由呼吸机自动计算出来，但要时时关注。,时间参数,通气频率：不宜过快，以避免肺内气体陷闭和产生内源性PEEP。一般新生儿3040，婴儿及小儿2030，年长儿1620bpm。吸气时间及吸呼比：新生儿0.50.6，婴幼儿0.70.8，年长儿1.01.2，成人0.51.5秒，临床上实际设置值偏低；吸呼比通常1:21:1.5，要考虑呼吸和循环两方
8、面，既要使吸气在肺内分布均匀，肺泡气能充分排出，又不要增加心脏负担。反比通气很少用。,触发灵敏度,用来决定呼吸机对患儿自主呼吸的反应；指在该触发水平上，呼吸机能为患者自主呼吸所触发，降低灵敏度，则患儿需要作出较大的努力来触发一次呼吸。如果灵敏度太敏感，患者很容易触发，易造成通气过度。压力触发一般12cmH2O，容量触发一般0.52L/min,报警参数设置,压力限制：PIP的设置为510，PEEP一般设置在低于PEEP水平25cmH2O，低PEEP报警多说明有漏气可能。窒息报警、低潮气量报警、低分钟通气量报警、其它报警,常用呼吸机模式VCV和PCV,V（容量控制通气）（压力控制通气）：用于无自主
9、呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者,病人既不能吸也不能呼气,病人能吸气但不能呼气,常用呼吸机模式VCV和PCV,VCV和PCV对肺泡充气的差别,PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.,常用呼吸机模式,是控制通气与辅助通气的结合当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气保证患者最基本的每分通气量,常用呼吸机模式IMV和SIMV,IMV（间歇指令通气）和 SIMV
10、（同步间歇指令通气）,特点：1.触发窗期内自主呼吸达到触发阈(标准)即同步指令通气.2.触发窗期外自主呼吸达到触发阈(标准)只有压力支持(PS)通气.3.过了触发窗期和呼吸周期呼吸机强制输送一次呼吸即指令通气.,常用呼吸机模式MMV,MMV（分钟指令通气）,以MV为目标,设置 VT，f，决定MVMMV=MVs+MVm=MVs+VTm f,模式自动转换：自主呼吸不足时，机械通气进行补充；当自主呼吸足够后，机控通气自动停止。实现了从SIMVPSV的自动转换。,常用呼吸机模式,（压力支持通气）：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏；同步性能良好，PIP和Pmean较低，
11、可减少气压伤等机械通气的并发症。,PSV 只能在自主呼吸基础上才能启动,须预置吸气触发灵敏度和压力支持水平,尚须调节压力上升时间和呼气灵敏度(以便与自主呼吸匹配),减少患者呼吸作功。,常用呼吸机模式,CPAP（持续气道内正压通气）：能有效防止肺萎陷，提高平均气道压,呼吸机提供恒定压力PEEP，病人在这一恒定压力下进行自主呼吸,常用呼吸机模式高频通气,常用呼吸机模式间的组合应用,15.你可不可以有一点点难过，一点点忧伤，一点点想我，一点点就好。15.一个人的成熟，并不表现在获得了多少成就上，而是面对那些厌恶的人和事，不迎合也不抵触，只淡然一笑对之。3.相见时难别亦难，东风无力百花残!12、坚韧是
12、成功的一大要素，只要在门上敲得够久、够大声，终会把人唤醒的。6.穷则思变，差则思勤!没有比人更高的山没有比脚更长的路。1.成功呈概率分布，关键是你能不能坚持到成功开始呈现的那一刻。14、人都是在跌倒与爬起之间学会坚强，都是在风雨与阳光之间走过成长的路。失败所能带给你的只应是一些教训，一些冷静的思考，而不该有绝望、颓废、不知所措。15.学会忘记痛苦，为阳光记忆腾出空间。1.肉体是精神居住的花园，意志则是这个花园的园丁。意志既能使肉体“贫瘠”下去，又能用勤劳使它“肥沃”起来。29、含泪播种的人一定能含笑收获。14.使用双手的是劳工，使用双手和头脑的舵手，使用双手头脑与心灵的是艺术家，只有合作双手头
13、脑心灵再加上双脚的才是推销员。“人”的结构就是相互支撑，“众”人的事业需要每个人的参与。8.别再自己摸索，问路才不会迷路。2、不是境况造就人，而是人造就境况。13.别人可以违背因果，别人可以害我们，打我们，毁谤我们。可是我们不能因此而憎恨别人，为什么?我们一定要保有一颗完整的本性和一颗清净的心。6.不管活到什么岁数，总有太多思索烦恼与迷惘。一个人如果失去这些，安于现状，才是真正意义上的青春的完结。2、如果寒暄只是打个招呼就了事的话，那与猴子的呼叫声有什么不同呢?事实上，正确的寒暄必须在短短一句话中明显地表露出你他的关怀。11.你一天的爱心可能带来别人一生的感谢。关于克服困难的自我激励语录3.成熟的麦子低垂着头，那是在教我们谦逊;一群蚂蚁能抬走大骨头，那是在教我们团结;温柔的水滴穿岩石，那是在教我们坚韧;蜜蜂在花丛中忙碌，那是在教我们勤劳。12.我从不想未来，它来得太快。-爱因斯坦(美国)9.善待自己，不被别人左右，也不去左右别人，自信优雅。3、遇到会做的题：仔细;遇到不会做的题：冷静。,
