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1、1,常见急危重症的病情观察与护理,什么是急危重症？,发病急病情危重预后难预料,3,一、常见急危重症的范畴,4,急危重症一般指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,5,2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。按休克的原因可分为低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性休克等类型。,6,3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼
2、衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,7,5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,8,急危重症有生命危险的五种表现,A.Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.Coma 昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,9,二、急危重症的病情观察,生命“八征”（T P
3、R BP C A U S),10,血 压 BPblood pressure,生命八征,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,11,皮肤粘膜skin&membrane,生命八征,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,12,1、体温（T）：体温低于35或是高于40，提示病情严重,13,2、脉搏（P）：脉搏60次/分或140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化3、呼吸（R）：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危
4、重的表现,14,4、血压（BP）：收缩压持续90mmHg以下考虑休克；舒张压持续95mmHg,则考虑为高血压；观察是要做到及时、量化、动态。手术病人术后第一次BP130mmhg，第二次120mmhg，第三次110mmhg，第四次100mmhg在正常范围，但动态变化在下降，存在非正常出血的可能性。,15,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,5、神志（C）：,意识障碍：(disturbance 0f
5、consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化,格拉斯评分法(GCS),GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数GCS评分越高提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为浅昏迷，3分以下为深昏迷，3-6分预后差，7-10分预后不良，11-14为预后良好,GCS评分表,6、瞳孔（A）：,正常的瞳孔：2mm5mm，平均34mm异常的瞳孔 散大5mm 缩小2mm 单侧缩小 不等大
6、 1mm针尖样 形状及对光反射,20,6、瞳孔（A）：正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,21,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,8、皮肤黏膜（S）：,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅
7、灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,三、急危重症的护理,急救护理管道护理安全护理支持护理,24,急 救 护 理,A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位 立即开放通畅气道 给予有效吸氧,25,急 救 护 理,B、大出血（Bleeding）立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,26,急 救 护 理,C昏迷（Coma）开放通畅气道 有效吸氧 建立静脉通路,27,急 救 护 理,D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,28,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧
8、或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,29,常见的水电酸碱失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸碱失衡如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒,30,广义的ABCD“万用”急救措施：适用于任何急危重症 A.判断：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏+血管+血液
9、 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,31,A,判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,循 环Circulation 心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施,32,狭义的急救流程：仅适用于心肺复苏C 循环：胸外心脏按压A 气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸D 电击除颤+复苏药物（高级）,33,高级支持：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管
10、活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,急危重症的管道护理,1.中心静脉导管的护理,2.人工气道（1）经口气管插管（导管尖端至门齿的距离，成人22cm2cm）（2）经鼻气管插管（导管尖端至鼻尖的距离，成人27cm2cm）（3）气管切开3.其它（胃管、尿管）,急危重症的安全护理,用药安全,三查八对二注意（原则）三查：操作前查、操作中查、操作后查八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期二注意：过敏史、用药后反应,防压疮,1正确的评估（Barden评分）2措施：（1）避免局部组织长期受压（2）避免摩擦力和剪切力的作用（3）避免局
11、部潮湿等不良刺激（4）促进局部血液循环（5）改善机体营养状况（6）健康教育,防跌倒、坠床,1正确的评估（意外危险因素评估表）2措施（根据病人情况采取具体措施可参考评估表下方的预防措施）,防管道脱落,1标识清楚，妥善固定。2认真巡视，严格交接班。3烦躁患者给予保护性约束。4实施各种治疗和护理时，避免牵拉。5更换导管时，注意固定，必要时一人固定，一人更换。6宣教。,急危重症的支持护理,心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通，比如写字或是用特制卡片让患者指认
12、,急危重症的支持护理,“治疗性触摸”减少环境因素刺激加强生活护理，保持三短六洁,急危重症对护士的要求,要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力要做到五勤：勤巡视、勤观察、勤思考 勤询问、勤记录,护士具备的技术能力,危重患者护理常规、应激预案危重患者管理制度抢救技能生命支持设备操作患者病情评估与处置能力紧急处置能力,急危重症的护理常规,昏迷护理常规休克护理常规气管插管护理常规气管切开护理常规胸腔闭式引流护理常规深静脉置管护理常规,急危重症的护理常规,脑疝抢救及护理常规呼吸衰竭护理常规使用呼吸机护理常规心力衰竭护理常规肾衰竭护理常规,急危重症应急预案与程序,危重症病人突发病情变化应急预案与程序危重症病人心跳呼吸骤停应急预案与程序失血性休克应急预案与程序急性左心衰应急预案与程序脑疝应急预案与程序张力性气胸应急预案与程序气管插管意外脱落应急预案与程序,急危重症的管理制度,危重患者安全护理制度危重患者护理评估制度病人病情变化报告制度危重患者抢救制度危重患者接诊流程危重患者陪检、转科护送制度,谢谢聆听,
