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1、序贯透析、高效透析技术及护理,何剑锋,序贯透析,序贯,数理统计学的一个分支，其名称源出于A.瓦尔德在1947年发表的一本同名著作，它研究的对象是所谓“序贯抽样方案”，及如何用这种抽样方案得到的样本去作统计推断。序贯抽样方案是指在抽样时，不事先规定总的抽样个数（观测或实验次数）,而是先抽少量样本,根据其结果，再决定停止抽样或继续抽样、抽多少，这样下去，直至决定停止抽样为止。,序贯透析,血液透析有两种不同的治疗模式，单纯超滤和透析（含超滤和弥散），根据不同病情的需要，可以选择不同的治疗方案。根据患者情况，在治疗中，不同时间段对应不同治疗模式的血液透析方案，叫序贯透析。,序贯透析,为超滤而序贯为弥散
2、而序贯,为超滤而序贯,一般在透析的最初阶段，选择单超的模式，设定比较高的超滤率；经过一段时间后，切换回透析模式。,适应症,由于在单超阶段，患者的血液渗透压改变较小，甚至是由于血液浓缩而略有提高，加大了组织间隙向血管中补充容量，所以患者能够适应更高的超滤率。单超完成后，整体水负荷下降，平均超滤率下降，患者能更加平稳的完成治疗,为弥散而序贯,在透析过程中，透析和单超反复切换，实现较短的透析时间对应较长的超滤时间。,适应症,在患者刚刚开始进入血液透析的期间又叫诱导期，由于长期蓄积在体内的代谢产物很多，形成较高的渗透压。血液透析只能清除在血管中的代谢产物，但无法跨越血脑屏障。水份会在渗透压的作用下，通
3、过血脑屏障导致急性脑水肿。在透析的历史上，通常会选择缩短治疗时间的，依次增加治疗时间的方法，让患者平安度过诱导期。,但是，由于患者刚刚开始进入血液透析治疗，通常伴有严重的水潴留，较短的透析时间，甚至不能缓解患者的心衰症状。,目前先进的透析机技术，都支持在治疗中，预先设定好单超和透析的切换时间和对应的超滤率。我们轻易就可以实现透析（弥散）2小时，超滤4小时的治疗方案。,高效透析,由于小分子量尿毒，即是尿素氮的清除率是影响透析治疗病患预后的最重要指标之一，因此如何增加尿素氮的清除，为延长透析治疗病患长期存活的必要关键。为了提高血液透析的效率，可使用大表面积(1.4m2)的透析器(人工肾脏)，加上高
4、速的血液流速(300 ml/min)或透析液流速(700 ml/min)，达到小分子尿毒，尿素氮(BUN)快速清除(200ml/min)的目的。此即是所谓高效率透析,高效透析进行条件,1、透析器（人工肾脏）2、高流量流速3、再循环率4、透析液5、透析机器要有精确估计超滤率及液体移除体积的设备6、透析时间,透析器（人工肾脏）,不管是用传统的或者高通量的透析器，选择使用表面积越大的，效果越好。,举例,表面积小于0.8m2 的透析器，在血液流速由每分钟200cc增加到500cc，则尿素氮清除率则只增加50ml/min。但是表面积大于1.4m2 的透析器，在血液流速由每分钟200cc增加到500cc，
5、则尿素氮清除率则增加150ml/min；差异可达3倍。同样的，如果加强透析液流速，由每分钟500cc增快到1000cc。则表面积小于0.8m2 的透析器，其尿毒素清除率只增加10%；相反的表面积大于1.4m2 的透析器其尿毒清除率则可增加到15%。,高血液流速,血液流速远较透析液流速对尿素氮的清除影响重大，所以增快血液流速较增快透析液流速来得效率高。高效率血液透析其血液流速须每分钟至少大于 300cc以上。事实上动静脉血管的流速每分钟会有500cc-1000cc,因此血液流速增加到每分钟300cc以上,应不致于产生心脏的负担。当然血液流速越快，则清除效果越好。但是要注意的是要确实校正机器推动血
6、液的帮浦，及依照不同流速采用较粗的针头；才能得到真正快速的血流。如果病患心脏确有不适，应再仔细评估再进行高效率血液透析。,护理要点,血液流速加快，则会造成血液帮浦之前的管路产生负压，如果有管路连接不紧密，或管路裂缝，或连接静脉输液的型管因输液用尽而落空，都容易使空气跑进管路中，造成空气栓塞，使病患发生意外。因此要非常留意管路的问题，及洗肾机空气侦测器是否敏感可靠。,再循环率,液流速加快的另一问题，即是透析治疗时的再循环率会随着升高，如此会减少透析治疗的有效率。,1、动静脉血管狭窄尤其是血液流回的静脉端影响最大；,2、因低血压或心搏出量不足血管血流量不足，加快流速反而使再循环率升高；,3、二针位
7、置太接近，差距小于3-5公公，容易使洗干凈的血液再度被抽送出去。,4、二针的位置相反，靠近心脏的应当静脉端，远离心脏的部分要当动脉端。人工血管则是连接深层动脉部分当动脉端，血液回流到深层静脉部份当静脉端，不可弄错。,5、最主要产生再循环的原因是透析器的血流速率大于动静脉血管的血流速率所致。例如股静脉双腔导管的再循环率(18-38%)较颈静脉(10%)高，但如插深到骼静脉(插入19-24cm)，则因血流量较大，则再循环率(12.6%)会下降。,加快血液流速增加的尿素氮清除率，远较增加的再循环率为高。因此，即使在再循环率高的病患，升高血液流速，仍旧是增加尿素氮清除率的有效方法。,举例,血液流速每分
8、钟250cc，再循环率是18%的透析治疗，其清除率为205cc/min。但改为血流速度每分钟400cc，再循环率增加到38%，其清除率仍随之增加为248cc/ml。但由于是再循环率影响尿素氮清除效果甚大，如果大于10%，宜尽快加以处理治疗。,再循环率的计算,再循环率的计算=Modified slow-stop flow urea recirculation method较准确、其数值相近于直接以超音波测试。R=Cs-Ca/Cs-Cv,R=Cs-Ca/Cs-Cv,先将血流速开到预期中的流速最少3分钟。然后从动静脉端血管通路各抽血即是Ca与Cv。然后将血流速降到每分钟120-150cc,维持10秒
9、再关闭血流，夹紧动脉取血处上方的血管通路，再抽取动脉血即是Cs。,透析液,采用碳酸盐透析液(35 mEq/L)血压较为平稳，另外适度的保持透析液中的钠离子在140-142 mEq/L左右，即是导电度14.0-14.2；或是加入糖份100-200mg/dl也可以增加血液的渗透压，加速组织中水分回流血管中，避免血压下降。钙浓度：2.5-3.5 mEq/L，镁浓度：1 mEq/L，钾浓度：0-3 mEq/L。,透析机器要有精确估计精确估计超过滤率及液体移除体积的设备,高效率及高透量的血液派透析，有时候须要在短时间移除大量水份、因此有精密估计水份移除设备的透析机器、才能保障透析治疗的安全。,透析时间,由于透析时间长短影响透析治疗的存活甚大，因此即使采用高效率或高透量血液透析，虽然在国外大多数透析时间只有3到3.5小时，个人建议透析时间仍最少要4到4.5小时。尿素氮清除率在一般病患要维持在70%以上，即相当于Kt/V1.2。糖尿病病患则最少尿素氮清除率要维持在75%以上，即相当于KT/V1.4。因血压下降、呕吐、抽筋等处理所耗费的时间，都应该补足，如此才会有充份的透析治疗剂量。,谢谢大家！,
