康复医学科病历书写规范ppt课件.ppt

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1、概念,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历的重要性,档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；管理：便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,规范化病历,粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤。骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）。老年性/慢性病：涉及多个系统

2、。儿童：脑瘫、脑炎、脊髓炎。,困难之处 临床医学：成熟；分科细，每个系统都有相应的规范要求；康复医学：大科设置，相对专业组；涉及面广，全科性质；规范化？,康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故 一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。,入院记录 由管床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；应简明扼要，重点突出。,主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍

3、的持续时间。不要超过20字。,现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因。主要症状及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断、和手术名称加（“”）以示区别康复治疗经过及结果。发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重

4、等情况。发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。,与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记 录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。,既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；手术史、外伤史、输血史；药物过敏史等。,个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。（患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况

5、等）婚育史，女性患者的月经史。家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。,体格检查：T P 次/分 R 次/分 BP/mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、肿块等）；脊柱、四肢；神经系统；肛门及外生殖器。,专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能；肌力、肌张力；神经反射；平衡能力、步行能力；日常生活能力

6、；专科检查与一般体格检查内容无需重复。,辅助检查入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号,初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：例：1、脑梗死（左基底节，恢复期）右侧肢体偏瘫 混合性失语 2、高血压病（3级 极高危）,康复科各专业病历书写规范,康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求；但各专业另有重点需要强调。,脑卒中康复主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：左侧肢体活动受限六月余。左侧肢体活动受限伴言语不

7、利六月余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。,现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；功能障碍的内容、性质及程度；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况,既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史）；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训

8、练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。,个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与 此次发病可能密切有关的危险因素。如：脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食 食物史。家族遗传病史,体格检查一般检查 T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛门、外生殖器。,体格检查专科检查高级脑功能：神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表，老年患者MMSE量表）、精神、合作；言语（自发言语、听理解、视理解、复

9、述、命名；构音）；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算）；颅神经：眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射,运动功能一般情况：肌肉萎缩、肩关节脱位。关节活动范围：主动和被动运动肌张力（改良Ashworth)肌力（MMT)偏瘫侧肢体综合运动能力评级（Brunstrom分期）感觉功能：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）反射：腱反射、病理征平衡及协调能力：坐位、立位；共济运动。Berg平衡量表；步行能力日常生活能力：ADL评分,实验室及器械检查头颅影像学检查,入院诊断病因（脑梗塞；脑出血）功能障碍1（X

10、侧偏瘫）功能障碍2（失语症；构音障碍）功能障碍3（血管性认知障碍）功能障碍4（脑卒中后抑郁状态）并发症（肩关节脱位；肩手综合征）合并症,脑外伤康复现病史内需要记录：受伤原因及时间，头部着力部位；有无头痛、呕吐及意识状态；有无抽搐、大小便失禁及五官出血；伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；伤后有无癫痫发作感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。,专科检查内记录 脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌 张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与 功能。,脊髓损伤康复入院记录主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊

11、断相关联。比如：双下肢活动受限六月余。四肢活动受限伴二便障碍六月余。,现病史：造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程 及临床诊疗过程；大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量 及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频次）呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

12、与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。,既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；个人史及家族史：同一般病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素,体格检查一般检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发；颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部（有无粪块）；四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）；肛门、外生殖器有无畸形。,体格检查专科检查脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；球-肛门反射（肛门反射）；

13、骶部感觉、运动；肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；ASIA评分肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；,被动关节活动范围（PROM）：跟腱挛缩肌张力（损伤平面以下，双侧）双侧腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力评定（改良Barthel指数）；膀胱容量测定,康复科各专业病历书写规范,实验室及器械检查脊柱脊髓影像学检查,入院诊断病因脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）功能障碍1（神经源性膀胱）功能障碍2（神经源性直肠）功能障碍3（自主神经过反射）并发症1

14、（压疮）并发症2（异位骨化）并发症3（骨质疏松）并发症4（下肢深静脉血栓形成）并发症5（抑郁状态）合并症,骨折及骨关节病康复骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况（是否手术、何种固定方式）。骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。,疼痛应注明：起病情况；部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；时间（持续性或间歇性发作等）；程度（轻、重、较前减轻或加重）；特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进

15、 行性加重等）。,记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的 相互关系和必要的鉴别诊断资料。,专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部 位等），后由医师检查。望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如 畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度 和动脉搏动。动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感 觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。,儿童康复,主诉现病史：病史采集要着重追溯与

16、脑瘫有关的病因。目前普遍认为低出生体重、先天性异常、脑缺氧缺血、核黄疸（胆红素性脑病）是脑瘫的四大病因。因此采集病史应着重采集母孕期、围产期情况，孕期母亲患病史、用药史，是否接触放射线等。既往史：与现病相同或类似的疾病，急性传染病史、药物及其他过敏史，创伤、手术史,个人史 应从以下四个方面重点描述出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点，出生时体重，出生时情况喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙、身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发话单字及短名，如已入学，应询问学习成绩及一般活动情况）,家

17、族史：有无家族性或遗传性疾病史及传染病史；父母年龄、职业、是否近亲结婚；母亲各次分娩情况，孕期健康情况；同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）,专科检查,肌力肌张力关节活动范围反射和病理征（神经系统评定表）活动能力：日常生活能力评定量表，脑瘫儿童粗大运动功能测试（CMFM)儿童感觉统合能力发展评定量表,内脏病康复以导致主要功能障碍的内脏病作为主要疾病进行 描述，针对引起主要功能障碍的原因、时间、病 情演变经过、治疗及其效果等，具体参见各临床专科病历书写要求。,首次病程记录要求,首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。病例特点：在对病史、体格检查和辅

18、助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描 写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别 的阴性症状和体征；要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能 迅速掌握患者的情况。8小时内完成,入院诊断后增加项目：诊断依据：患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）主诉：主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状 查体：以概括的语言描写

19、，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数 实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。,疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举 2个以上疾病以供鉴别诊断。鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描 述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。,鉴别诊断,康复目标：在患者入院时征询患者意见后制定，注 意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要 有ADL目标。要有量化指标。康复计划：根据康复问题（功能障碍）制定，预防并发症和二次残疾。,入院第二天主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见；入院第三天（副）主任医师查房：明确

20、诊断 或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标 及康复计划；以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治 疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等；（康复治疗情况在病历中记载）,非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等；会诊、特殊治疗等需做记录；每30天做一次阶段小结，交接班记录可替代阶段 小结；对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。,住院天数超过7日者，都要有至少3次沟通；沟通内容：入院：交代诊断、康复目标、康复计划；中期：修

21、改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等；出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。,对于康复目标、康复问题及康复计划：收集问题分析问题解决问题；应先发现康复问题，根据问题决定目标，再由目标制定 计划；如果存在的问题不属于最终目标的范围，可以不列入康复问题的范畴；康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定，即三个部门在临床路径上应一致。,病历质控要求,不能超过时限要求：入院记录、首程、首次上级医师查房、入院病情评估、出院记录、阶段小结等。入院记录、治疗知情同意书、拒绝检查或治疗知情同意书、授权委托书等需要患者本人或委托人签字。所有的检查结果、会诊记录等必须齐全。病程中需做三期康复评定，评定量表需完善。病程中记录康复训练内容和项目。重要药物和训练方案的调整需在病程中记录。医师签字完善、符合资质。疑难病例和康复效果差者需进行疑难病例讨论。,总结,主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导 致诊断；现病史：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病史；既往史：与现病可能有关的病史，以及为了康复及功能训练的需要，对相关的重要系统的能力进行估价。病程记录不是流水帐，要突出重点，能反映功能障碍情况及变化。,