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1、强直性脊柱炎诊治进展,强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis),慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊柱关节病主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节可伴发关节外表现严重者发生脊柱畸形和关节强直误诊率和漏诊率高！,流行病学,患病率 我国 0.3%高！（RA 0.36%）发病年龄 40岁以前发病 高峰2030岁 男女比例 10：1,病理,附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症为主要病理特点，尤其常见于活动性较差的关节滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润（与RA滑膜炎有不同！）,病因,病因未明,大多认为遗传、感染、免疫环境因素等有关 已证
2、实AS发病与HLA-B27密切相关，但是：约80%HLA-B27（+）不发病 约10%AS患者HLA-B27（-）(特异性较低，灵敏性较高）诊断主要依靠临床表现和放射线证据,临床表现,起病隐匿,进展缓慢，全身症状较轻。腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！）晨僵、夜间痛肌腱、韧带骨附着点炎症：胸痛、足跟痛,关节病变表现骶髂关节炎:腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿 腰椎病变:腰部前屈、扣挻、侧弯和转动均可受限 胸椎病变:背痛、前胸和侧胸痛 颈椎病变:颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射 周围关节病变：非对称性、少数关节或单关节、下肢大关
3、节的关节炎为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等。除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎,关节外表现,心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见 眼部病变：结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎 耳部病变：慢性中耳炎 肺部病变：上肺叶斑点状不规则纤维化病变 神经及运动系统病变：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状淀粉样变 肾及前列腺病变,体征 骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等,辅助检查 X线：具有诊断
4、意义，应常规摄骨盆正位片。AS均有骶髂关节炎，且分为5级。重症可有脊柱“竹节样”变。X线骶髂关节炎分级,2.CT：适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。MRI：易出现假阳性，未常规使用。CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术 血沉增快、CRP增高、轻度贫血、RF阴性、90%HLA-B27阳性等,诊断标准,1984年美国风湿病学会修订的纽约标准：（1）腰痛晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；（2）腰椎冠状面和矢状面活动受限（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。诊断标准：X 线具备单侧级或双侧级骶髂关节炎，加上临床标准3 条中
5、至少1 条。,2001 年9 月全国强直性脊柱炎研讨会 AS标准临床表现：(1)腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续6 周。(2)夜间痛或晨僵015 h。(3)活动后缓解。(4)足跟痛或其他肌腱附着点病。(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史。(6)AS 家族史或HLA2B27阳性。(7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状。,影像学或病理学(1)双侧X 线SIJ 炎级。(2)双侧CT SIJ 级。(3)CT SIJ 炎不足级者，可行MRI 检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或)广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度 2
6、0%,且增强斜率10%/min 者。(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者 符合临床标准第1 项及其他各项中之3 项，以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS,鉴别诊断,类风湿关节炎 椎间盘突出 机械性腰痛 坐骨神经痛,治疗,治疗目标：缺乏根治办法控制炎症，缓解症状防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置避免治疗所致副作用 治疗方法：非药物治疗 药物治疗 生物制剂 外科治疗,非药物治疗,卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势医疗体育：强调运动的重要性 维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性 肢体运动理疗：热疗（如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴）,药物治疗,非甾体抗炎药（NSAID）：控制症状，但不能
7、影响自然病程常用NSAID 特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆 倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬等 非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等,2.慢作用抗风湿药：改善病程药 柳氮磺胺吡啶（SASP）、甲氨喋呤（MTX）和中药应用较广泛。(1)柳氮磺胺吡啶（SASP）：作用机制不清 用量：逐渐加量至1.0g Bid维持23年 主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、肝肾损害等,(2)甲氨喋呤（MTX）用量：小剂量脉冲疗法 515mg Qw 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛、皮疹等(3)中药提取物：雷公藤多甙（代号T2）用量：雷公藤的半提纯品多甙片
8、（T2）20mg tid po 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、皮疹等，月经紊乱及精子活力降低等，停药后可恢复,肾上腺皮质激素（CS）：控制症状，但不能影响自然病程，不常规使用，重症可中小剂量使用沙立度胺（反应停）：难治性AS 用量：50mg/d逐渐加至200mg/d维持 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等,生物制剂,Infliximab（抗肿瘤坏死因子）用量：35mg/Kg iv.4周1次 共36次 主要副作用：感染、严重过敏反应等Entanercept（重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体）用量：25mg 皮下注射 每周2次 共16周 主要副作用：感染,外科治疗,1.严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术。腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；颈椎严重畸形可行颈7胸1截骨术可矫正术；另一半因颈椎复发性移位或脊椎压迫神经使症状恶化的，可行减压术和内固定术。2.髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节转换术或髋关节成形术。,谢 谢！,
