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1、急诊抢救中的循环系统监测,急诊抢救培训,主要内容,1.循环系统监测的概念与临床意义2.一般检测3.特殊循环系统监测4.导管技术,急诊抢救培训,1.循环系统监测的概念与临床意义,概念：血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。,急诊抢救培训,1.循环系统监测的概念与临床意义,概念：血流动力学：或称血液动力学，是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。,急诊抢救培训,1.循环系统监测的概念与临
2、床意义,血流动力学监测的临床应用：维持最佳氧输送，保证组织灌注是血流动力学监测的主要目的。根据血流动力学的特点把循环系统分为：阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。,急诊抢救培训,1.循环系统监测的概念与临床意义,血流动力学监测的临床应用：在这五个部分当中，心脏作为动力源，维持着血液在循环系统中的运动。所以，血流动力学的基本原理多是从心脏的角度出发，观察并研究五个部分的相互影响。,急诊抢救培训,主要内容,1.循环系统监测的概念与临床意义2.一般检测3.特殊循环系统检测4.导管技术,急诊抢救培训,2.一般检测,精神状态 皮肤温度、色泽 血压 脉率 尿量,急诊抢救培训,2.一般检测：
3、精神状态,是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的 反映。例如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。,急诊抢救培训,2.一般检测：皮肤温度、色泽,是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。,急诊抢救培训,2.一般检测：血压,收缩压(SBP)主要由心肌收缩性和心排血量决定，其重要性在于克服各脏器的临界关压；舒张压(DBP)其重要性是维持冠状动脉灌注压(CCP),因为CPP=D
4、BP-LVEDP（左室舒张末压）；脉压：即SBP-DBP。正常3040mmHg。平均动脉压:是指心动周期的平均血压，与心排血量和循环血力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。,急诊抢救培训,2.一般检测：血压,维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。但是，血压并不是反映休克程度最敏感的指标。例如心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约40分钟；通常认为收缩压90mnHg、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。,急诊抢救培训,2.一般检测：血压间接测量,袖套测压法1.播动显示法2.听诊法3.触诊法,急诊抢救培训,2.一般检测：血压间接测量,14,急诊抢救培训
5、,2.一般检测：血压间接测量,自动化间断测压法简称NIBP：优点是：1.无创伤性，重复性好2.操作简便，容易掌握3.适应范围广4.自动化血压监测，按需要定时测压，省时、省力5.与其它测压法相关良好,急诊抢救培训,2.一般检测：血压间接测量,自动化间断测压法简称NIBP：缺点是：1.不能连续测压2.无动脉压波形显示3.低温是外周血管强烈收缩，血容量不足，以及低血压是均影响测量结果,急诊抢救培训,2.一般检测：脉率,脉率的变化多出现在血压变化之前。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。常用脉率收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；
6、1.0-1.5有休克；2.0为严重休克。,急诊抢救培训,2.一般检测：尿量,是反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。尿量25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。涉及垂体后叶的颅脑损伤可出现尿崩现象；尿路损伤可导致少尿与无尿。判断病情时应注意。,急诊抢救培训,主要内容,1.循环系统监测的概念与临床意义2.一般检测3.特殊循环系统检测4.导管技术,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测,中心静脉压(CVP)肺毛细血管楔压(PCWP)心排出量(CO)和心脏指数(CI)动脉血气分析和氧饱和度监测SpO
7、2 动脉直乳酸盐测定 DIC的检测 胃肠粘膜内pH（phi）值监测,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：中心静脉压,中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动脉压要早。临床实践中，通常进行连续测定，动态观察其变化趋势以准确反映右心前负荷的情况。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：肺毛细血管楔压,应用Swan-Ganz飘浮导管可测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，可反映肺静脉、左心房和左心室压。PAP的正常值为(10-22nmaHg),PCWP的正常值为(6-15mmHg)。与左心房内压接近。此外，还可在作PCWP时获得血标本进
8、行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流或肺内通气/灌流比的变化情况。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：心排出量和心脏指数,CO:心率和每搏排出量的乘积,可经SwanGanz导管应用热稀释法测出。成人CO的正常值为46Lmin；心脏指数(CI):单位体表面积上的心排出量称作心脏指数(CI)，正常值为2535 L(min*m2)。先在原来的CO情况下通过强心、扩容措施，逐渐地提高D02(氧输送)。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：动脉血气分析和氧饱和度检测,动脉血氧分压(PaO2)经皮脉搏氧饱和度监测spo2：正常值:96%100%。通过SpO2监测,间接了解病人动脉血氧分压的高低,以便了
9、解组织的情况,有助于及时发现危重症患者的低氧血症,可以指导临床机械通气模式和吸氧浓度的调整。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：动脉血乳酸盐测定,休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1-1.5 mmol/L，危重病人允许到2 mmolL。此外，还可结合其他参数判断病情，例如乳酸盐丙酮酸盐(LP)比值在无氧代谢时明显升高；正常比值约10：1，高乳酸血症时LP比值升高。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：DIC的检测,对疑有DIC的病人，临床表现存在引起DI的基础疾病，并有以下两项以上的临床表现：1、多发性出血倾向，2、不易用原发病解释的
10、微循环衰竭和休克，3、多发性微血管血栓的症状、体征，4、抗凝治疗有效。应测定其血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤容溶活性的多项指标。包括：,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：DIC的检测,1、血小板计数低于100 xIO*9L或进行性下降，如肝病患者或白血病患者低于50 xIO*9L；2、凝血酶原时间（PT）比对照组延长或缩短3秒以上，肝病者延长5s以上，或APTT延长或缩短10秒以上；3、血浆纤维蛋白原低于15 gL或呈进行性降低，或4g/L，白血病及其他恶性肿瘤则低于1.8gL，肝病20mg/L，肝病时FDP60mg/L，或D-Di水平升高或阳性；5、血涂片中破碎红细胞超过2
11、等。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：胃肠粘膜内PH值监测,根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，因而易于引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS；而全身血液动力学检测常不能反映缺血严重器官组织的实际情况。测胃粘膜pHi，不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。phi测定是用间接方法。pHi的正常范围为7.357.45。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：无创伤性血流动力学检测,是应用对机体组织没有机械损伤方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少并发症。方法有心电图(ECG)、自动化无创动脉压监测(NIBP)等,急诊抢救培训,3.
12、特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测,是指经体表插入各种导管或监测装置直接测定各项生理参数，其特点有时可产生严重并发症 方法有：中心静脉压(CVP)监测、创伤动脉压监测(IBP)等,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测,动脉压是临床麻醉、重病监测的基本指标之一 与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测,动脉穿刺插管直接测压法,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测,动脉穿刺插管直接测压法：适应症1.外科危重病人和复杂的大手术，如脑膜瘤和嗜
13、铬细胞瘤摘除术，以及有大量出血的手术2.体外循环心内直视手术3.低温和控制性降压4.严重高血压和心肌梗死5.各类重症休克6.呼吸心跳停止复苏后等,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测,动脉穿刺插管直接测压法：测压途径1.桡动脉 为首选途径，因穿刺和管理方便。2.股动脉 桡动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防污染3.足背动脉4.耾动脉、腋动脉很少使用,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测,动脉穿刺插管直接测压法：测压方法及注意事项1.仪器和器材(略)2.动脉穿刺插管术(略)3.Allen,s试验,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创
14、伤性血流动力学检测动脉压力检测,动脉穿刺插管直接测压法：Allen,s试验正常15秒系血供不足Allen,s试验报告估计来自尺动脉的掌浅弓血流7秒为Allen,s试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测,动脉穿刺插管直接测压法：并发症及防治1.并发症有血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等2.动脉插管后血栓形成与下列因素有关：（1）置管时间（2）导管粗细和材料（3）病情和用药（4）测压部位（5）其他,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测动脉压力检测,动脉穿刺插管直接测压法：预防常规行Allen,s试验注意无菌操作减
15、少动脉损伤经常用肝素稀稀释液冲洗发现末梢循环欠佳应及时处理,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压,经皮穿刺中心静脉，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉，也可经股静脉用较长导管插入至下腔静脉，可以测量中心静脉压（CVP）。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压,中心静脉由四种成分组成1.右心室充盈压2.静脉内壁压即静脉内血容量3.作用于静脉外壁的压力4.静脉毛细血管压,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压,中心静脉临床意义：中心静脉压与血压同时监测，比较其动态
16、变化，更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压,影响中心静脉压的因素：病理因素：张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低
17、。神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测中心静脉穿刺插管和测压,影响中心静脉压的因素：药物因素：测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素：零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高。,急诊抢救
18、培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测肺动脉压检测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉（PAP）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测肺动脉压检测,适应症：ARDS患者的诊治低血容量休克患者的扩容监测指导与评价血管活性药物治疗时的效果急性心肌梗死区别心源性和非心源性肺水肿,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测肺
19、动脉压检测,并发症与防治：心律失常气囊破例肺动脉出血和破例其他并发症 感染、肺栓塞、导管打结,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测,CO是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本相等。CO是反映心脏排血功能的重要指标对评价病人心功能具有重要意义。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测,测量方法：温度稀释发连续心排出血量测定（CCO）心阻抗血流图多普勒心排血量监测,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测,CO有关的血流动力学指标的正常值：CO 48L/min（心输出量）CI 2.84.2L
20、/min/m2(心脏指数)SV 60-70ml/beat（每分钟搏出量）SI 41-51ml/m2（心搏指数）,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测,无创心排血量：生物阻抗法（TEB）超声多普勒法 二氧化碳无创性CO测定法,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测,无创心排血量：生物阻抗法（thoracic electrial bioimpedance,TEB)超声多普勒法 二氧化碳无创性CO测定法,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测,超声多普勒法：食道超声：通过测定红细胞移动的速度推算降主动脉的血流
21、；其M型探头可直接测量降主动脉直径大小，从而提高了测量结果的准确性计算公式为：CO降主动脉血流降主动脉横截面积70,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测,超声多普勒法：主要用于心脏病人的围术期血流动力学监测，以指导临床治疗。除了测定CO以外，血流波形还能提供心肌收缩、前负荷、后负荷等左心功能信息。不足之处是经食道导管定位较难，易受手术操作及电刀干扰，不适用于食管疾病，主动脉球囊反搏及主动脉严重缩窄病人。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测,肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量监测：肺动脉压、肺楔嵌压与心排血指数监测前负荷反映心功能
22、。左心室舒张终末压力与左心房压力相等，基本上也与肺静脉压力相近，当将带有气囊导管送入肺动脉分支并将气囊充气使肺小动脉暂时嵌闭，这时导管顶管所受压力基本接近肺静脉和平均左心房压力。气囊漂浮导管(Swan Ganz catheter)进行右心导管监测右侧心腔和肺动脉压、肺动脉嵌压(Pcwp)和心排血指数等心腔血流动力学功能指标。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测,肺动脉压波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。数值：PAP正常值：收缩压为1525mmHg(200一333kPa)，舒张压为512mmHg(0667-160kPa)。,急诊
23、抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测,肺毛细血管楔压正常值为512mmHg(0667160kPa)PAWP15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态。,急诊抢救培训,3.特殊循环系统检测：创伤性血流动力学检测心排血量检测,心排出量检测：CO常用于低血压的分析：CO的测定有利于低张力状态如体循环血管阻力(SVR)低、低CO或两者均低时的诊断。如CO降低，再测定心率(HR)有助于明确其原因是否与心率或心室实际功能有关。测量方法：温度稀释法。,急诊抢救培训,主要内容,1.循环系统监测的概
24、念与临床意义2.一般检测3.特殊循环系统监测4.导管技术,急诊抢救培训,4.导管技术,Swan-Ganz导管PiCCO方法进行血流动力学监测,急诊抢救培训,4.导管技术Swan-Ganz导管,急诊抢救培训,4.导管技术Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管监测的目的：早期发现病人的血液动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察,急诊抢救培训,4.导管技术Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管监测的指证：复杂的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人术中或术后的监测和处理,急诊抢救培训,4.导管技术Swan-Ganz导管
25、,Swan-Ganz导管监测压力图形：,急诊抢救培训,4.导管技术Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管监测可测得参数：,急诊抢救培训,4.导管技术Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管监测可测得参数：,急诊抢救培训,4.导管技术Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管监测可测得参数：,急诊抢救培训,4.导管技术Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管监测可测得参数：,急诊抢救培训,4.导管技术Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管监测可测得参数：PAEDP（肺动脉舒张末压）与PAWP:无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全时 LV
26、EDPPAEDP 有相关性PAWP 12mmHg为异常 18mmHg不宜扩容 25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿RAP（肺动脉压）与LVEDP相关性不好,急诊抢救培训,4.导管技术Swan-Ganz导管,Swan-Ganz导管监测可测得参数：心排血量（CO）：原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml
27、，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。正常值：6.02.0L/min,急诊抢救培训,4.导管技术,急诊抢救培训,Swan-Ganz导管PiCCO方法进行血流动力学监测,4.导管技术PiCCO方法进行血流动力学监测,PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法基本原理：心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比；主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校正常数：置入中心静脉导管，置入带温度感知器的特制动脉导管，将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连，进行3次热稀释法测定心排血量，对脉搏轮廓心输出量进行测定。,急诊抢救培训,4.导管技术PiCCO方法进行血流动力
28、学监测,监测参数：连续心输出量；每搏量；每搏量变量；体循环阻力 心输出量；胸内血容量（ITBV）；血管外肺水（EVLW）可得到定量指标：心输出量（CO）；胸内血容量（ITBV）心功能指数（CFI）；血管外肺水（EVLW）,急诊抢救培训,4.导管技术PiCCO方法进行血流动力学监测,血管外肺水（extravascular lung water-EVLW)：总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量EVLW-分布于血管外的液体任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会导致EVLW增加，2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能正常EVLW500ml 反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数。评价
29、肺水肿，是预示疾病严重程度的指标了解肺循环生理、病理生理改变、气体弥散功能指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效评价降低毛细血管通透性、机械通气对其影响等,急诊抢救培训,4.导管技术PiCCO方法进行血流动力学监测,与传统测量CO相关性好创伤小代替肺动脉导管可用于儿童与婴儿ITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者治疗有效率，降低医疗费用从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息,急诊抢救培训,4.导管技术PiCCO方法进行血流动力学监测,影响因素：影响温度稀释因素：指示剂注入量不当 注入部位不当（贵要静脉、股静脉）心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等影响脉搏轮廓因素：动脉压力监测管路中有气泡 严重主动脉瓣关闭不全 心律紊乱 主动脉气囊反搏 全身血管阻力变化超过20%时、SVV（每搏量变异）超过10%应重新校正,急诊抢救培训,
