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1、,一、心律失常的分类及西医治疗现况,分类：,定义：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。几乎可见于所有人，而心脏病患者尤易出现。,按发作时心率的快慢分为：,一、心律失常的西医治疗现况,治疗心律失常要考虑的问题？是哪一种心律失常？发作的诱发因素？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？,一、心律失常的西医治疗现况,治疗目的：缓解心律失常引起的症状及时纠正心律失常造成的血流动力学障碍治疗原则：基础病及诱因的处理循证医学的证据相应指南的建议具体患者的实际情况,一、心律失常的西医治疗现况,治疗方法,快速性心律失常药物：类：钠通道阻滞剂 类：受体阻滞 类：钾复
2、极电流阻滞剂 如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特 类：钙拮抗剂 如维拉帕米、地尔硫卓非药物：剌激迷走神经手法、超速抑制、电复律/除颤、射频消融、ICD等缓慢性心律失常药物：阿托品、多巴胺等非药物：起搏器,IA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺IB类：如利多卡因、美西律（慢心律）IC类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪,一、心律失常的西医治疗现况,心律失常药物治疗的困境两难境地,地位,问题,药物是预防及治疗心律失常中的主要方法,AAD只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗AAD存在致心律失常作用及其它副作用,使用,电生理作用,新的心律失常原有心律失常恶化副作用,不使用,症状明显，影响生活
3、质量；病情恶化等,一、心律失常的西医治疗现况,存在问题：1）有一定的适用范围 2）受经济、技术条件等因素限制,非药物疗法：消融、除颤、起搏应用发展迅速，但也有局限性,存在问题：1）有一定的适用范围 2）受经济、技术条件等因素限制,二、中医治疗的优势,中医药治疗的优势,个体化治疗,整体调节,毒副作用小,注重改善症状，而不仅仅纠正心电异常,三、中医病因病机认识及辩证治疗体会,心律失常相当于中医心悸范畴。但并非所有的心律失常患者均伴有心悸症状，而出现心悸不适的患者心电图并非一定异常。,心律失常,心悸,中医药治疗的重点在于改善心悸症状中医治疗心律失常的优势病种：适宜中医为主治疗的：窦速、早搏、阵发性房
4、颤等；不适宜中医为主治疗的：病窦、永久性房颤、阵发性室上速、室速、室颤等，但中药可作为辅助治疗。,三、心悸的病因病机认识,体质虚弱饮食劳倦情志所伤感受外邪药物中毒,心阳虚衰血脉瘀滞，心神失养。肾阴不足不能上制心火，水火失济，心肾不交。肾阳亏虚心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉。肝失疏泄气滞血瘀，心失条达，心脉运行不畅。脾胃虚弱气血乏源，宗气不行，血脉凝留。脾失健运痰湿内生，扰动心神。热毒犯肺肺失宣肃，血运失常。肺气亏虚不能助心以治节。,心阴（血）不足心阳（气）不足气机不畅痰浊内阻血脉瘀滞,心脉不畅心神失养,三、心悸的病因病机认识,病位：在心，与肝、脾、肾、肺诸脏的功能失常相关。病性：本虚：心阴（血）亏
5、虚 心阳（气）亏虚 标实：痰湿 痰火 痰瘀,三、辨证体会,1.心律失常的证型与心律失常的原发病因有密切关系因急性心肌炎、甲状腺功能亢进引起者常常表现为“阴虚火旺”，“气阴两虚”证；证据：1.临床可见患者往往表现出舌嫩红，少苔或苔薄白干，脉细数，并兼有心烦，失眠易怒，腰膝酸软无力、口干等阴虚火旺症候。2.给予滋阴养血治疗后症状往往可以的到有效的改善。,因冠心病引起者常常表现为“心脉瘀阻”及“心血不足”证；临床常表现：有冠心病史，见心悸气短，疲倦乏力，面色无华，胸闷不舒，心前区刺痛，入夜尤甚，或见唇甲青紫，舌质淡黯或有瘀斑、瘀点，脉涩或结代。,因肺心病引起者常常表现为“痰扰心脉”证；临床见:心悸胸
6、闷，眩晕恶心，头重身倦，痰多咳嗽，舌苔浊腻，脉弦滑或涩、结代,因植物神经功能失调引起者常常表现为“心神不宁”证；临床常见：心悸怔忡，善恐易惊，稍受惊吓则坐立不安，失眠多梦，梦中容易惊醒，舌淡苔白，脉虚数或时有结、涩。,因心功能不全引起者，或因严重心律失常引起的心功能不全常表现为“心气不足”证，甚至“心阳虚脱”证。临床常见：有心衰病史，见心悸气短，四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白，表情淡漠，面白、舌体偏胖，舌周齿痕明显，舌质淡暗嫩脉疾数微弱欲绝或疾数怪乱或促涩无力。,三、辨证体会,对于缓慢性心律失常本虚以心阳亏虚为主证据：患者常表现为面白、舌体偏胖，舌周齿痕明显，舌质淡暗嫩，苔白腻或白干，脉缓。并兼
7、见胸闷气短、形寒肢冷、夜尿频数等症。,三、辩证体会,南方患者标实以痰浊为主证据：1.岭南土卑地薄，气候潮湿，患者往往素体脾虚，内有痰湿。2.患者症状常往往时发时止，且变化多端，大部分患者的舌面润滑，或见腻苔，发作时脉象多见滑、结、代、细等。3.痰湿久阻，可化火，夹瘀。4、健脾醒脾法可整体改善患者诸症。,三、辩证治疗体会,治疗原则,虚：阴虚、血虚 益气养阴,阳虚 温通心阳兼以滋阴养血,实：,痰湿 健脾化痰祛湿,痰火 健脾化痰清热,痰瘀 健脾化痰祛瘀,滋阴养血，益气温阳，健脾化痰 根本大法,三、辨证治疗体会,（一）.常用方剂选用1.心气不足推荐方剂：益气复脉汤加减。基本处方：人参（另炖）10g，黄
8、芪25g，麦门冬15g，五味子10g，炙甘草12g，当归15g，熟地黄15g。方中人参通常用东北红参或高丽人参。,2.心阳不足推荐方剂：温阳复脉汤。基本处方：熟附子（先煎）15g，干姜10g，淫羊藿15g，冬虫夏草5g，甘松15g，炙甘草12g。每日1剂，水煎服。3.心阳虚脱推荐方剂：固脱复脉汤。基本处方：人参（另炖）20g，熟附子（先煎）15g，干姜10g，肉桂（焗服）3g，黄芪30g，麦门冬15g，五味子10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，炙甘草30g。,4.心血不足推荐方剂：养血复脉汤加减。基本处方：当归12g，熟地黄15g，阿胶（烊化）10g，党参20g，黄芪20g，远
9、志10g，柏子仁10g，酸枣仁15g，木香（后下）10g，炙甘草12g5.心脉瘀阻推荐方剂：活血复脉汤。基本处方：桃仁12g，红花10g，赤芍12g，生地黄18g，香附12g，丹参20g，当归12g，延胡索12g，三七末（冲服）3g，青皮12g，甘草9g,6.痰扰心脉代表方剂：涤痰复脉汤加减。基本处方：法半夏15g，陈皮10g，佛手12g，胆南星12g，党参18g，茯苓15g，石菖蒲12g，甘草6g。7.阴虚火旺代表方剂：清心复脉汤。基本处方：珍珠末（冲）0.3g，生地黄18g，酸枣仁18g，当归6g，麦门冬15g，柏子仁12g，莲子心2g，苦参12g，龙齿（先煎）30g，甘草6g,8.心神不
10、宁代表方剂：安神复脉汤。基本处方：磁石（先煎）30g，龙齿（先煎）30g，琥珀末（冲服）1.5g，茯神15g，石菖蒲12g，人参（另炖）6g，远志10g，柏子仁12g，炙甘草12g，麦门冬15g,（二）针对性地选用有不同药理作用的抗心律失常中药（1）对快速性心律失常，可选用下列中药：阻滞心肌细胞膜钠通道的中药如苦参、莲子心、当归、石菖蒲、山豆根、甘松、三七、延胡索、地龙、卫茅等；抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶的强心中药，如生脉散，葶苈子、北五加皮等；阻滞受体的中药如佛手、淫羊藿、葛根等；阻滞钙通道的中药如粉防己、川芎、藁本、羌活、独活、红花、赤芍、丹参、茵陈蒿、五味子等；延长动作电位类药
11、物如黄杨木、延胡索、黄连、木防己等。（2）对缓慢性心律失常，可选用兴奋受体的中药如麻黄、附子、细辛、吴茱萸、椒目、丁香等。,三、辩证治疗体会,（三）注重疏肝理气法的应用,1、情志异常是心律失常发作的常见病因或诱因：患者往往表现为对病情及健康过于紧张，或情志不舒，或急躁易怒，日久致肝气郁结，气机不畅，致使心脉瘀阻。2、临证见：脘腹、胸胁胀满，郁闷少欢，喜叹息，大便欠畅，食欲不佳，舌暗脉弦等。3、治法：在治疗的基础上加理气解郁之品，如柴胡、枳壳、郁金、香附等，肝郁化火者常用栀子、牡丹皮等，同时加强心理疏导。,三、辩证治疗体会,（四）注重安神定悸法的应用,1、不寐常常作为心悸的诱因或伴随症状，因此在
12、遣方用药时要注重安神定悸药物的应用。2、常用方药：在治疗基础上联用开心散或酸枣仁、制远志、石菖蒲、合欢皮、龙骨、牡蛎等。现代药理研究证实，此类药物具有改善心脏植物神经功能、镇静安神和抗心律失常作用，可缓解心悸、失眠等不适症状。,三、辩证治疗体会,（五）勿忘滋补肝肾,1、由于病程日久或素体肝肾亏虚，不少患者存在舌嫩红少苔，脉细数、尺脉弱的表现，并兼有心烦失眠易怒、腰膝酸软无力、口干等肝郁化火、阴虚火旺的症状，对于此类肝肾亏虚表现明显者，在养心气益心阴的基础上应注重滋补肝肾。2、常用方药：在治疗的基础上可用女贞子、墨旱莲、山萸肉、桑葚子等，此类药具有滋而不腻的特点。阴虚火旺明显者可予黄柏、知母平相
13、火而保真阴。,三、辩证治疗体会,（六）橙子治疗心律失常的良药,1、橙子，酸、凉，归肺胃经，具有降逆和胃，理气宽胸等功效。2、源流：纲目拾遗谓“橙饼：消顽痰，降气，和中，开胃，宽胸，健脾”橙子气味芳香，味道酸甜爽口，又能赏心醒脾和胃，本病存在痰湿一面，以食用橙子来健脾消痰体现“食为药用”，“五果为助”的思想。3、现代研究认为橙子富含丰富的电解质、及多种微量元素，而电解质紊乱及微量元素的缺乏常是心律失常的诱因。4、临床观察发现一日三餐时服用一个橙子后能改善患者的疲劳状态，对减轻心悸胸闷不适等症状极有帮助。,三、临床治疗,临床应用,基本方剂：炙甘草汤功效：益气养阴，健脾豁痰，复脉定悸。常用药物：炙甘
14、草、太子参、麦冬、生地、苍术。药物用量：炙甘草常用20-30g，生地、麦冬、苍术常规用30g，此法为秉承原方用大量阴柔药物的制方精神。,三、临床治疗,常用药物,苍术：辛、苦，温。归脾、胃、肝经。健脾燥湿功效卓著。药物剂量：常规应用30g。意义：方以大量滋阴养血药入脾，极易助湿生痰妨碍脾胃运化，故予苍术运脾燥湿，以期心脾同治，治心不碍脾。,三、临床治疗,随症配伍,1、心率偏慢，阳气亏虚者 加熟附子5-10g（先煎），干姜10g，蜜麻黄5g，细辛3g；2、痰湿较重者 加法半夏15g，竹茹10g，枳壳10g，石菖蒲10g，制远志10g；3、痰热明显者 可予栀子10g、牡丹皮10g、黄连3-5g；,三
15、、临床治疗,随症配伍,4、痰瘀明显者 可予三七10g、鸡血藤20g、桃仁15g、当归5g、川芎10g等；5、肝肾阴虚者 可加女贞子20g、旱莲草20g、山茱萸20g等；6、阴虚火旺者 可予黄柏10g、知母10g；,三、临床治疗,随症配伍,7、气血亏虚者 可加黄芪15-30g、党参15g、五指毛桃30g、当归5g、白芍15g、桑葚子20g；8、精神倦怠、睡眠欠佳者 可予开心散（太子参15g、茯苓15g、石菖蒲10g、制远志10个），合欢皮20g、鸡血藤30g。,四、典型病例分享,案例1：李某，女，25岁。2013年3月22日初诊。心悸不适两余月。初诊：患者自觉心中悸动，时发时止，近期查动态心电图
16、提示频发室性早搏（共7613个），部分呈二联律及三联律。刻下症见：心悸，阵发性，时发时止，自觉胃脘胀闷，时有嗳气，纳可，眠差，舌红嫩，苔少，脉细涩，尺脉弱。,典型病案（一）,四、典型病例分享,辩证：气阴两虚，痰火内扰治法：益气养阴，清热化痰，安神。处方：炙甘草15g 生地黄30g 苍术 30g 麦冬 30g 法半夏15g 太子参15g 石菖蒲10g 牡丹皮15g 栀子 15g 合欢皮25g 鸡血藤30g 白芍 15g 有瓜石斛15g 7剂，水煎服，日一剂。2013年4月复诊，诉服药后心悸明显好转，夜眠转佳，无明显不适感，要求续服中药调理。查舌淡红，苔薄白，脉细。予上方加山茱萸20g，以滋补肝肾
17、。后随访病情稳定。,典型病案（一）,四、典型病例分享,按语：患者年轻白领女性，平素工作压力大，精神紧张，情志失畅，久致肝气郁结，郁而化热，木旺乘土，致脾气亏虚，运化失常，痰湿内生，且致心气、阴虚血亏虚，而发心悸。同时心为君主之官，主神明，所有情志病变，首先影响到心，导致心悸、不寐等症。治疗上，方选炙甘草汤为底，炙甘草、太子参、生地、麦冬益心气，养心阴；法半夏、苍术、石菖蒲，化痰祛湿；丹皮、栀子清解肝经郁热；合欢皮、鸡血藤养血安神；白芍、石斛生津益胃。在养心、清肝、健脾、益胃、化痰治疗之后，加山茱萸补肝肾以善其后。,典型病案（一）,四、典型病例分享,案例2：陈某，女，56岁。2008年4月8日初
18、诊。心中惊悸，反复发作，胸闷如窒，呼吸欠畅。初诊：患者既往有高血压、糖尿病、支气管哮喘病史。心悸，反复发作，久难复止，胸闷如窒，呼吸欠畅。近期行24小时动态心电图示：偶发房性早搏，偶形成短阵性房性心动过速；心脏彩超示：EF：64，左室舒张功能减退。刻下症见：心悸，胸闷，活动后加重，气促，自觉头重如裹，纳欠佳，眠差，二便调。舌淡暗，苔白干，脉细涩。诊见患者情绪稍紧张焦虑。,典型病案（二）,四、典型病例分享,辩证：心气阴虚，痰瘀内阻治法：益气养阴，健脾化痰，活血化瘀。处方：丹皮15g 栀子 15g 太子参30g 瓜蒌皮15g 薤白20g 炒麦芽30g 神曲 20g 法半夏15g 白芍30g 枳壳
19、5g 柴胡 5g 桔梗10g 田七10g 女贞子20g 墨旱莲20g 山萸肉20g 五指毛桃30g 7剂，水煎服，日一剂。,典型病案（二）,四、典型病例分享,4月15日二诊：患者诉心悸胸闷症状有所好转，余无明显不适，求续服中药。诊见舌淡暗，苔白浊，脉涩。结合舌脉，苔白浊，说明中焦痰湿较重，治疗上予守上方加茯苓健脾燥湿。04月22日三诊：患者仍觉心悸，发作频率较前下降，舌淡暗，苔白腻，脉细。守原方加苍术15g、白术15g燥湿，山楂10g消积化瘀，均可健脾又防补药滋腻。04月29日四诊：患者诸症减轻，心悸胸闷未再发作，后因哮喘发作，气促气短就诊，已不属本病范畴。,典型病案（二）,四、典型病例分享,
20、按语：患者中年女性，天癸绝，肝肾阴精亏虚，无以资助心阴心血，心之阴血亏虚，失于濡养，则搏动紊乱；平素精神紧张焦虑，肝失疏泄，气机不畅，则心脉不畅。肾阴不足，不能上制心火，水火不济，心肾不交，则见心慌，眠差等；心脾气虚，中焦运化失司，痰湿上扰，则心神不宁，头重如裹，清阳不升，则口干。痰瘀互结于胸中，则见胸闷，气虚则动则耗气，故症状多于活动后加重。患者舌淡暗，脉涩，均为气虚血瘀之象，苔白干为痰湿内阻，脾不升清的表现。治疗予五爪龙、太子参益气养阴；旱莲草、女贞子、山茱萸滋补肝肾；四逆散合丹皮、栀子、桔梗行气疏肝，清热，畅胸中郁结之气，又能调和肝脾；法半夏、瓜蒌皮、薤白行气化痰，宽胸散结；田七活血养血不伤正；麦芽、神曲醒脾助运，防补药滋腻碍胃。在阴复，气顺、痰消之后，继续予苍术、白术增强健脾之效，加山楂消胶固之痰瘀，又能醒脾助纳。,典型病案（二）,
