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1、,1.房颤合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB）2.房颤与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征）,主 要 内 容,生理性二度AVB与长RR间期 控制心室率需要的二度AVB 高度和三度房室阻滞的诊断 鉴别诊断和治疗中应注意问题,1、房颤合并房室阻滞,1-1 生理性二度房室阻滞与长RR间期,房率过快均有生理二度（350-600bpm）,隐匿传导室率不整、长RR间期,迷走影响延长ERP、抑制传导、促进隐匿传导,有利作用：控制室率不利影响：产生长RR间期、易认二度AVB,1-2 控制室率需要的二度AVB,控制心室率：静息（60-80）、日常活动（90-115）产生药物性二度AVB与生理二度：鉴别困难从治疗
2、角度：作用相同，无需鉴别,A.示夜间2.54s长RR间期(与迷走神经张力增高有关)；B.日常心室率67bpm,1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB,诊断：尚无一致标准，下列几点供参考 平均心室率心搏总数50%心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVB）,伴黑蒙、晕厥依情给以药物或起搏 洋地黄等药物停药并相应处理 睡眠时记录到结合临床症状、活动时心率和平,出现上述之一，应结合临床决定对策,置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。,1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB,均心室率综合分析,对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，,不宜苛求。,1-4 房室阻滞分析中应注意的问题 长RR间期分
3、析（原因、注意）匀齐长RR间期（原因、鉴别）,（1）长RR间期分析 在房颤中出现与房室传导有关 房颤终止出现与窦房结有关 原因：生理二度（隐匿传导、迷走影响）病理二度 高度AVB 注意：前二者鉴别困难（作用相同、无需鉴别）警惕高度AVB（结合平均室率、临床症状）平均室率60，RR2s（报告中加以注明）,1-4 房室阻滞分析中应注意的问题,房颤中长RR间期：,（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析,在慢性房颤并心衰治疗中出现常见：洋地黄过量致三度或高度AVB（见图8）高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞（见图9）一过性转为窦性心律（见图10）三者鉴别见表1,1-4 房室阻滞分析中应注意的问题,表1 慢
4、性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析,2、房颤与病窦综合征,2-1 房颤对窦房结功能的影响,持续1年20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达2003年法国学者Hocini等报道20例阵发房颤终止后出现310s窦停，17例消融根治房颤后，窦房结功能恢复，无需起搏治疗。大连医科大学杨延宗等报道18例类似病人，消融后15例无房颤复发，窦房结功能恢复。在SSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏,慢性房颤：,阵发房颤：,房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结,55%,称为快慢综合征,阵发Af反复发作，终止时出现3s窦性停搏 患者出现头晕、或晕厥前症状 对抗心律失常药物敏感（低剂量窦缓或停搏加
5、重）消融治疗房颤不再发（80%）、窦停和症状多不再出现。,(1)临床特点：,2-2 阵发房颤伴快慢综合征,（2）心电图（动态心电图）表现,Af为阵发或短阵反复发作 窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时 平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常（运动后窦率达100bpm以上）,2-2 阵发房颤伴快慢综合征,（3）机制：可能与下列因素有关,Af快速房率 乙酰胆碱释放、蓄积 窦房结细胞K+外流 舒张期电位(负值)增加、4相坡度 自律性 Af快速房率对窦房结的直接抑制快速室率 窦房结供血 自律性,近年动物实验证实：快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房结电重构，可能是快慢综合征的电生理机制。,2-2 阵发房颤伴快慢综合征,2-3“快慢综合征”与“慢快综合征”,是病窦综合征的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应注意分辨，见表2,表2“快慢综合征”与“慢快综合征”的识别,快慢,慢快,
