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1、心肺复苏医疗护理查房,前 言,2010心肺复苏指南颁布查房目的：了解2005年心肺复苏指南和2010年心肺复苏新指南的要点和区别。熟练的掌握和运用心肺复苏这项基本操作技能和相关知识。在抢救心跳骤停的患者时医务人员要注重时间观念和团队协作精神的发挥。,成功病例介绍 1,病例1：患者女性，71岁，于2011年9月28日14时15分因心前区不适伴气促10h由陪人扶送从门诊转入急诊内科。入院时神志清醒，自认为胃痛，病人坐在就诊椅上，做完床旁心电图时突然出现意识丧失，心跳呼吸骤停，立即抬病人至担架，一边转运患者一边行胸外心脏按压，病人转运至ICU,成功病例介绍1,急诊监护示心室粗颤即由一名护士给予单相波
2、电击除颤360J，一次未能复律，立即由医生行徒手胸外心脏按压，另一名护士先予以复苏囊辅助呼吸，然后接高频呼吸机辅助呼吸（C-A-B),继续心肺复苏，同时建立静脉通道。心电图示急性下壁心梗、偶发室早，应用肾上腺素后见短阵室速，给予胺碘酮等药物转复，约3min后转为窦性心律124次min，同时应用升压药、营养脑细胞药物、纠正酸碱失衡等治疗。于16时45分患者恢复自主呼吸，逐渐脱离呼吸机。于16时50分患者意识恢复，病情稳定后予以介入室治疗，经追踪病人住院一段时间后康复出院。,成功病例介绍2,病例2、患者XX、男、50岁。因胸闷，胸痛于7：30急诊入院，入院诊断为急性心梗，拟急诊介入治疗，由医护人员
3、三人携带抢救仪器用物（复苏囊、除颤仪、氧气包、肾上腺素、多巴胺、阿拉明等复苏药物、注射器等用物）于8：15护送病人至介入手术室行介入手术。在转运病人过程中，转运护士发现病人突然意识丧失、心电监护示室颤，立即予以电除颤一次，另一名护士胸外心脏按压，同时加速转运，患者1分钟后心电监护示窦性心律，心跳恢复，病人到达介入室约1分钟后，患者再次出现心跳骤停，再次予以电除颤一次，胸外心脏按压，复苏囊辅助呼吸，1分钟后患者心跳呼吸恢复，予以复苏后进一步治疗，病人病情稳定，行介入术，经追踪痊愈出院。,成功病例介绍3,病例3：患者男，22岁，于2011年3月31日10：20因“梅毒”在门诊注射室肌肉注射长效青霉
4、素2克,分两次注射（肌注前皮试阴性）。肌注青霉素1克后患者出现面色苍白，出冷汗，立即安置患者入抢救室抢救，2名医护人员在场，护士在给患者吸氧时，患者突发意识丧失、发绀、心跳呼吸停止，由医生立即行胸外按压，一名护士简易呼吸器接中心管道氧气复苏呼吸，大声呼叫其他护士参与抢救，一名护士立即予以皮下注射肾上腺素，建立静脉通道，予以地塞米松静注抗过敏，静滴氢化可的松，行心电监护，2min后患者心跳呼吸恢复，3min后患者出现窦性心律116次min，血压9863mmHg,意识恢复，在抢救室留观2天痊愈出院。,成功病例介绍4,病例4、患者男、40岁、因饮酒后意识障碍30分钟由120急诊抬送入院、入院诊断：酒
5、精中毒。入院后入急诊ICU就地抢救，当时Bp100/70mmHg，P80次/分，R8次/分，浅昏迷，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆2.5mm，患者躁动不安，陪人诉入院前呕吐多次，为胃内容物，入院后予以高频呼吸机辅助呼吸，建立静脉通道予以醒酒、补液等对症支持治疗。入院10分钟左右患者突然出现呼吸停止，心跳减慢，考虑为呕吐物窒息所致。,成功病例介绍4,一名护士立即将患者头偏向一侧，叩击背部，用吸痰器清理呼吸道分泌物，口咽通气道畅通气道，复苏囊辅助呼吸，同时准备气管插管，插管后接呼吸机辅助呼吸，医生行胸外心脏按压，予以A-BC程序心肺复苏，5分钟后患者心跳呼吸恢复，继续呼吸机辅助呼吸，静滴可拉明、洛贝林
6、兴奋呼吸，血气分析示代酸，予以碳酸氢钠静滴，同时予以头部冰枕保护脑细胞和进一步用药治疗，复苏成功，经询问病史，患者既往有睡眠呼吸暂停综合征，病情稳定后患者转至ICU继续治疗，经追踪在ICU予以肺泡灌洗等治疗5天后康复出院。,急救配合-三人抢救定位法,头位（A）：主管护师高年资护士护士长 职责：主要负责呼吸系统、协调指挥腰位（B）：护师中年资历护士 职责：主要负责循环系统 脚位（C）：护士低年资护士学生 职责：协助头位与腰位护士的工作，联络,急救配合,头位（A)护士主要负责呼吸系统，行人工呼吸，协助气管插管，准备呼吸机，组织抢救，评估复苏效果，协助医生将抢救进展告知家属，安慰家属。腰位（B）护士
7、主要负责循环系统，如医生行胸外心脏按压,腰位护士主要负责电除颤，上多功能监护仪，快速建立有效的静脉通路，药物复苏。如果腰位（C）护士行胸外心脏按压,则由脚位护士负责电除颤，同时记录口头医嘱，清理陪人，联络相关科室，协助头位、腰位护士。,电除颤,是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，使房性和室性心律失常转变为窦性心律的方法。,电除颤,第一代除颤技术：单相除颤技术 优点：沿用了近四十年的除颤技术，在临床急救做出了杰出的贡献。缺点：心肌功能损害比较严重，除颤效果不理想，房颤转复能力差第二代除颤技术：双相除颤技术 电击电流双向，除极效果更加理想。,心房扑动,心房扑动,心电图特点：P波消失
8、，代之大小相等、形态相同、间距一致的连续锯齿状波（F波），、aVF表现明显。心房率250350次/minQRS波群呈室上性心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐,心房颤动,心房颤动,心电图特点：P波消失，代之大小不等、形态各异颤动波(F波)，V1表现最明显心房率350600次/minQRS波群呈室上性RR间期绝对不整,室颤,心电图特点：1.P-QRS-T波群消失，代之以大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波2.室性频率为200500次/min,室扑,心电图特点：1.P-QRS-T波群消失，代之以快速连续和相对规则的大振幅波2.室性频率为200500次/min,D.除颤,若非目
9、击患者出现心跳骤停,应先施行2 min的CPR后再除颤。因为患者心跳骤停时间可能很长,会造成心肌缺氧及除颤无效。如果目击患者出现心跳骤停,应立即施行除颤。需电除颤时,只给1次电击,而后立即进行CPR，由第二人再检查患者的心律。,除颤的方式和部位,方式非同步直流电复律：室颤、室扑同步直流电复律：房颤和房扑、室速、室上速位置一般用前侧位，前：胸骨右缘第二肋间；侧：左侧腋前线第五肋间前后位：胸骨左缘第三-四肋间，左肩胛下角处,除颤的次数及能量,除颤所用的能量为:成人单相除颤采用360J;双相除颤采用120-200J(或按制造厂商推荐的能量)，单次。（儿童2-4J/Kg)房颤电复律首选剂量120J20
10、0J（双相波）或200J（单相波）房扑或其他室上速首选50100J,操作过程,暴露胸部，取下金属物品选择非同步涂导电糊选择能量充电放电，继续CPR如室颤为细颤，除颤前应予以0.1%肾上腺素1ml，使之转为粗颤再行电除颤。,影响除颤效果的因素,患者因素：时间、心脏功能状况、内环境与否和应用药物 操作因素：时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波形的影响,高级生命支持,1、进一步生命支持(ALS):A人工气道 B机械通气 C建立液体通道使用药物治疗，D寻找心搏骤停病因2、延续生命支持（PLS):包括脑保护、脑复苏和复苏后疾病的防治,进一步生命支持,气道控制和通气：气管插管接有创呼吸机。循环辅助设备：胸
11、外按压器、心肺复苏机等。输液途径选择及输液治疗，选择大静脉，血管用药优先气管用药。复苏药物,高级生命支持药物治疗,常用药物：肾上腺素、血管加压素、胺碘酮、利多卡因、阿托品、腺苷肾上腺素首选，每次1mg，每3-5min次对于心室停搏和缓慢的无脉电活动的心脏骤停患者2010指南不再使用阿托品。,脑复苏,综合治疗 限制液体低温疗法防止脑水肿 常用甘露醇、速尿、白蛋白、浓缩血浆 等。,低温疗法,循环停止5分钟，即产生脑细胞损害和脑水肿，因此降温开始时间越早越好。物理降温：冰枕、冰帽、冰袋、降温毯；药物降温：冬眠一号 脑水肿病人要求30分钟内将体温降至370C以下，逐渐降至32340C为宜。降温持续12
12、24小时，严重者一周以上，复温不能过快，每24小时升温120C为宜。,复苏后脏器功能支持,完善相关检查，查找病因，对症治疗加强各器官功能监测与支持密切观察病情，详细做好相关记录防治继发感染,心理护理,患者家属的心理问题：焦虑恐惧,心理护理,将患者家属安排到抢救区外的候诊区，告知患者家属我们正在尽全力抢救患者，及时告知抢救，同时告知病人病情的危重性和可能发生的不良预后。保持急诊绿色通道的畅通，严格遵循患者生命第一，先抢救后挂号的原则。迅速组织抢救，以实际行动感化患者家属。,心理护理,由具有一定工作经验和沟通技巧的高年资医务人员与患者家属沟通解释病情，选择合适的沟通对象（举例说明），以一定的沟通技
13、巧与患者家属进行沟通。沟通的内容包括病情的解释、抢救的进展、拟开展抢救治疗护理、抢救的费用、尸体料理等。沟通时表情应严肃，可适当使用肢体语言，安抚患者家属（举例说明）,转运前准备,专科医生评估患者是否可以转运，专科会诊。转运风险及相关事项告知签字，开住院医嘱，办理手续准备转运。,转运前准备,准备转运（物品准备，病人准备，医务人员准备）。通知相响应的临床科室准备床单位和急救用物，告知患者病情。准备充足的物品、抢救药品、抢救器材。根据病人的病情选择合适的运送工具。评估病情，由高年资护士、医生一起转运,交接,转运-途中的护理,体位；取平卧位，对于昏迷病人应将头偏向一侧，防止舌根后坠或呕吐物阻塞呼吸道
14、引起窒息，必要时应用口咽气道。维持呼吸道功能；保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。密切观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸廓起伏。,转运-途中的护理,建立有效的静脉通路；危重病人一般采取静脉留置针。保持各引流管的通畅。给病人足够的心理关怀、稳定病人情绪；对于意识障碍、躁动的病人，应采取适当的约束。认真做好转运途中的病情记录，到达相关的科室后要做好全面的交接。,成功经验的介绍,争分抢秒予以心肺复苏抓住了最佳抢救时机,大脑耐受缺氧4-6分钟。心肺复苏操作规范，到位，保证复苏效果急救仪器处于备用状态（四定、三及时）强调了团队合作精神，抢救组织指挥合理,成功关键-争分抢秒,时间就是生命 心脏骤
15、停 6分钟脑组织发生损伤10分钟脑组织发生不可逆转的损害每延误一分钟抢救成功率降低10%,2005CPR与2010CPR操作要点对比,2005心肺复苏指南与2010指南的区别,复苏程序更改“A-B-C”“C-A-B按压频率每分钟至少 100 次按压深度至少5公分尽量减少中断，避免过度通气电击治疗的内容更新高级心血管生命支持主要变化生存链增加一环,2005心肺复苏指南与2010指南的区别,复苏程序更改“A-B-C”“C-A-B，大多数患者心肺复苏的关键操作是胸外按压和电击除颤。但缺氧性CA，尤其是大多数婴儿、儿童及由溺水、药物过量或创伤引起的CA病人，以及任何原因CA发生5min后，复苏程序应当
16、为A-B-C,按压先于通气，强调胸外心脏按压,因为单纯胸外按压对于未经培训的施救者更容易实施CPR关键的BLS部分是胸外按压和早期除颤不能或不愿实施人工呼吸的施救者至少能胸外按压。在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。摆好头部位置并尽可能密封进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压与同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近胸外按压可以为心脏和大脑提供主要血流,胸外按压速率100次分,胸外按压次数与存活率成正比。在复苏过程中，提高按压次数对于维持机体有效灌注量，恢复自主循环和存活后神经
17、系统功能的预后非常重要。按压次数，中断时间，决定了胸外按压的频率,按压深度5cm,按压深度可以增加动脉收缩压，按压深度从4cn上升到5cm可使冠状A灌注压从7mmHg上升至14mmHg 按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流、氧和能量 问题：虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。,按压时胸壁回弹,动物实验表明：胸壁不完全回弹，可增加胸内压，减少静脉回流，降低冠脉压和脑灌注压减压期胸壁在弹性作用下回弹，在胸腔内形成负压，促使静脉回流至心脏，从而增加下一次按压周期的前负荷有研究显示有很多救援者不充分减压，导致舒张末期胸内压持
18、续升高减压不充分致使CPR时流入心脏和脑的血流减少救援者疲劳，无效技术和手放置不适当可使胸部回弹不充分,胸壁回弹,强调快速电除颤,强调从最后一次按压到给予电击之间的时间强调给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间强调除颤器到达并使用除颤器的时间,高级心脏生命支持,对救治的流程重新设计对治疗无脉性电活动或心搏停止，不在推荐常规用阿托品特别强调对CPR质量是否以达到最佳，自主循环是否已恢复，进行生理性监测对有症状及不稳定的心动过速作为起搏的替代疗法，推荐输注变时性药物对稳定性，规律性单相宽QRS波心动过速的初始治疗，推荐应用腺苷，治疗安全，潜在有效。,生存链增加一环,早期识别与呼救早期CPR早期除颤早期高级生命支持心肺复苏后的综合治疗,新进展-机械胸外按压仪,高质量胸外按压是复苏成功的保证疲劳使人力胸外按压质量无法保证深度、速率、持续时间更换人员导致中断按压人力按压无法达到理想的冠状动脉灌注压现场救治往往人手有限,萨勃心肺复苏机,对比,Thank You!,
