心脏外科学进展培训ppt课件.ppt

《心脏外科学进展培训ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏外科学进展培训ppt课件.ppt（154页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、心脏外科学进展,心脏外科技术的发展,The first successful cardiorhaphy（1896.9.7）（第一位进行心脏修补）,Ludwig Rehn（German）,Pioneer of the First Mitral Valvulotomy,1925年，Henry Souttar经左心耳二尖瓣狭窄交界分离术,Henry Souttar(England),The first successfully operation of PDA,Robert Gross（USA）,Robert Gross 1938年在波士顿儿童医院成功地为一名5 岁女孩施行了动脉导管结扎术,The

2、first successful clinical use of a heart-lung machine,John Gibboon(USA),Gibbon和他的同事为一个19岁的小姑娘，在CPB下进行了ASD修补术。这个患者在手术前半年的时间的里发生3次心衰；全部体外循环时间为26分钟，术后病人顺利恢复，从此将心脏外科划分为两个时代。,灵感来自于最基本的工作,美国的一名叫John Gibbon的年轻的外科医生，为打开心脏禁区的大门做出了杰出的贡献。1931年，28岁的Gibbon在麻省总医院外科实习时，分管一位53岁的女病人。该患者施行了胆囊切除术后15天后，因上腔静脉血栓的形成的而发生了致

3、命的肺栓塞，病人的右心功能迅速衰竭出现了极度缺氧。“切开肺动脉，取出血栓”这是在当时史无前例的手术。当时的外科主任Churchill决定，除非证明病人的死亡迫在眉睫，否者不能施行手术。Gibbon的任务是密切观察和记录病情的变化。在观察病情时，Gibbon突然产生了奇怪的想法：“如果能有一台机器把郁积在病人静脉的血液引到体外进行氧合，然后输回病人的动脉，就可以缓解病人的缺氧，同时可以使医生在阻断回心血流的情况下，安全地切开肺静脉，取出血栓，从而挽救病人的生命。”这就是体外循环的最初的构想1953年5月6日是一个值得纪念的日子：Gibbon和他的同事为一个19岁的小姑娘，在CPB下进行了ASD修

4、补术。这个患者在手术前半年的时间的里发生3次心衰；全部体外循环时间为26分钟，术后病人顺利恢复。从此将心脏外科划分为两个时代。,Textbook&Theory,Interventional cardiology,Diagnostic Instruments,Evolution of Cardiology:,William Harvey,Drug based therapeutics,Laennec,Evolution of Cardiac Surgery,Today!,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,

5、原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或心肌病；心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加如贫血、甲亢,心力衰竭的发病机制,心脏病的外科治疗,冠心病瓣膜病先心病大血管外科终末心衰的外科治疗,冠心病治疗方式,冠心病治疗,介入治疗,手术治疗,PTCAStent,药物治疗,CABG on pumpOPCABMIDCABVedio-assisted CABGPort-access CABGRobotic CABG,CABG的发展历程,first CABG,1962 Dr.Sabiston,全静脉桥化CABG,1967 Dr.Fav

6、aloro,动脉桥地位的确定,1986 Dr.Loop,First CABG in China,1974 Dr.Guo Jia-Qiang,Fu Wai Hospital,CABG所面临的挑战和发展,First PTCA,1977 Dr.Gruentzing,First Stent for CAD,1987 Dr.Sigwart,Drug Eluting Stents Now.,PCI vs Isolated CABG in UK(1991-2000),CABG面临的挑战之一：,介入技术的不断进步和器械的改良,更多的高龄患者更多的二次CABG术后患者更多的介入治疗术后患者更多的危重症缺血性心肌

7、病患者,CABG面临的挑战之二：,接受CABG患者人群特点的改变：Older and Sicker Patients with More Complex Disease,随着年龄增长，CABG手术死亡率的变化,The Stent or Surgery trial（SOS）比较结果欧洲、加拿大53个中心988例,Stables R.Lancet 2002;360:965*p0.0001*p0.01,CABG与药物治疗比较的临床试验结果,CABG相对于药物治疗 和PTCA的优势,CABG的优势,CABG的优势来自国内的单中 心大样本对比研究,1886 CABG VS.1834 drug-eluti

8、ng stents,Conclusion：In a cohort of patients with multivessel disease,CABG was associated with lower rates of death,myocardial infarction,and target-vessel revascularization than drug-eluting stents,老方式技术改进新器械,新趋势？,CABG的发展,提高疗效 全动脉化CABG减少创伤 off-pump CABG 全内镜下CABG Hybrid CABG Robert CABG现代科技进步给予的机遇 细

9、胞移植 Holly Graft.,未来几年冠心病外科的技术演变趋势：,全动脉化（TACB):提高CABG疗效的有效途径,提高远期移植桥通畅率继续保持CABG对于PCI的优势,一、如何使CABG的疗效更好（1）,LAD移植LIMA桥，其余部位桡动脉桥移植 与静脉桥移植术后3年的生存率比较 Zacharias et al.Circulation 2004 March,一、如何使CABG的疗效更好（2）,一项188例OPCAB和DES(Cypher）18个月的 随访研究表明：尽管全动脉化OPCAB组患者术前病情更重 但二次住院治疗率更低 但生活质量更好 目前仍缺乏TACB与DES疗效比较 的随机分组

10、的临床实验研究报道,TACB VS.DES,微创化是未来CABG技术发展的主流之一,Off-Pump CABG：技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐成为单纯CABG的主流 这是一项安全而有效的手术。但可能并不具备以往认为的诸多优势 并不是每个外科医师都适合开展，并不是每个患者都可以实施，必须谨记：,二、如何使CABG的创伤更少（1）,患者最需要的移植桥的通畅率，而不是单纯体外循环的避免,Endoscopic Graft Harvesting,Patel et al.Ann Thorac Surg 2004,Traditional vein harvesting,VS.,二、如何使CABG的创伤

11、更少（2）,电视胸腔镜辅助下的CABG,二、如何使CABG的创伤更少（3）,优点：有良好的视野完全游离IMA及离断所有分支，避免冠脉窃血现象获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力不需切断肋骨不需为取内乳动脉而延长胸壁切口,Robotic Assisted CABG：未来MICAB的基本技术平台,在全球已经有超过3000例的临床应用机器人辅助的全内镜下手术（TECAB)将成为未来 MICAB的主流和心脏外科的基本技术平台相关的配套器械的不断发展和完善正在加速这个进程,Early post-operation result after TECAB,二、如何使CABG的创伤更少（4）,未来发展高清晰

12、度的三维视野灵活的操纵系统智能反馈系统远程手术创造性的思维,已有成就1997年 动物实验1999年 首例病人2001年 Mohr(德国）35例 通畅率95.4%Prasad（美国）19例通畅率100%,机器人技术（Robotic Assisted CABG）,Hybrid CABG:学科融合，优势互补,不同中心不同随访期内单支LAD病变不同术式后再狭窄率比较,3 years,6 months,5 years,MIDCAG/VACAB(内乳动脉左前降支),二、如何使CABG的创伤更少（5）,PTCA(其他血管病变),+,Hybrid技术,肯定的方面LIMA通畅率高（优于PTCA）避免了体外循环和

13、主动脉根部的操作创伤小，患者易于接受,适应证尚有争议年轻病人，估计将来病变进展需要再次血管化高龄病人合并有其他病症不能耐受体外循环的病人,Hybrid,三、引导基础医学研究，实施辅助的心肌再生,细胞移植 cell transplantation,原理细胞分泌多种血管生长因子“组织绷带”的作用直接参与心肌收缩 2000年开始应用于临床,细胞分离,心肌内注射,细胞培养,方兴未艾的心肌再生手段由于方法简单，易于操作，自2000年来 全球已经又300余例患者接受了细胞移植治疗在细胞来源、移植途径、细胞分化 等问题上仍存在很大的争议 其疗效正等待更大规模的临床实验的证实“CABG+Heart Cell

14、Therapy”很可能成为未来外科治疗弥漫性冠心病的有效手段之一,细胞移植 cell transplantation,四、现代科技进步带来的机遇（1）,新型血管吻合器的应用：未来一台CABG手术可以无需任何手工的血管吻合,For Distal Anastomosis,For Proximal Anastomosis,新型血管吻合器的应用：使未来全内镜下CABG开展得到更好的技术支持,HOLLY Graft System,极富有想象力的移植桥体系 采取6mm ePTEE材料为移植桥 Graft 从升主动脉至上腔静脉，然后沿途向狭窄冠脉远端供血 2005年开始临床使用,四、现代科技进步带来的机遇（

15、1）,通过心室内支架，直接向狭窄冠脉的远端供血 The ADVANTAGE study（2003present）欧洲4个心脏中心对 I 期28位患者进行介入下支架植入临床实验,VPASS,心室内支架：一种即可介入也可外科植入的新型血运重建手段,四、现代科技进步带来的机遇（3）,心脏病的外科治疗,冠心病瓣膜病先心病大血管外科终末心衰的外科治疗,瓣膜病的常见病因,瓣膜性心脏病的常见病因风湿性退行性先天性缺血性感染性心内膜炎,发病率,时间,风湿性瓣膜病,退行性瓣膜病,缺血性及其他,发展趋势,1980年 1990年 2000年,高血压 5.6%7.7%11.0%,冠心病 33.7%36.5%53.3%

16、,风心病 44.2%35.8%16.7%,1980、1990、2000年中国10,795例心力衰竭病人的病因分布,中国心力衰竭和瓣膜病的发展变化,瓣膜病治疗技术发展和心力衰竭患者基数的增长,1 Cardiology Roundtables estimate based on expert interviews2 Projection based on forecasted growth in population,age 45 and aboveSource:Aging America:Trends and Projections,1991 Edition,U.S.Department of

17、Health and Human Services,Washinton,DC,1991.,CHF 病例数(百万),1990估计值1,2010估计值1,2,2030推测值2,欧美发达国家,瓣膜病治疗技术的发展,未来？,1923年Eliott Cutler闭式 二尖瓣交界切开术,1952 Hufnagel-AVR,1996 Chitwood Mini-invasive MVP,1998 Carpentier Robotic MVP,2002Alain CaibierTAVI,里程碑人物,瓣膜病治疗器械的发展,闭式扩张,人工瓣膜,成形技术,微创器械,TAVI,时间,瓣膜置换 常规技术微创技术瓣膜成形

18、介入治疗瓣膜球囊扩张经皮瓣膜修补经皮瓣膜植入,瓣膜病的治疗方式,0 5 10 15 20,瓣膜置换后时间,100806040200,机械瓣,%,生物瓣,生存率,100806040200,0 4 8 12 16,%,生物瓣,机械瓣,死亡率,P=0.02,P=0.39,瓣膜置换后时间,人工瓣膜的选择,100806040200,%,P=0.0001,0 2 4 6 8 10 12 14 16,瓣膜功能障碍,100806040200,%,出血,0 2 4 6 8 10 12 14 16,机械瓣,生物瓣,机械瓣,生物瓣,瓣膜置换后时间,瓣膜置换后时间,P=0.0001,Hammermeister et

19、al.,JACC:2000,机械瓣or 生物瓣？,100806040200,0 2 4 6 8 10 12 14 16,机械瓣,生物瓣,瓣膜置换后时间,P=0.004,再次手术,Hammermeister et al.,JACC:2000,机械瓣or 生物瓣？,优 点,结构故障少 无须再次手术,缺 点,需终身抗凝 抗凝相关并发症,优异的血流动力学无需抗凝治疗,瓣膜钙化瓣膜衰败 需再次手术,生物瓣or 机械瓣？,VS.,不需抗凝的机械瓣或安全的抗凝药物,发 展,更为耐久的生物瓣；经皮植入，可多次植入。,瓣膜的使用原则,选择机械瓣,年龄 65 岁 并发房颤 有血栓栓塞的风险首次感染性心内膜炎的患者

20、,选择生物瓣,年龄 65 岁 不伴有房颤无血栓栓塞的风险进行三尖瓣置换时 具有生育要求的年轻女性患者,瓣膜置换瓣膜成形介入治疗瓣膜球囊扩张经皮瓣膜修补经皮瓣膜置入,瓣膜病的治疗方式,无症状二尖瓣反流(MR)5-10 年严重的MR 年死亡率 5%严重MR患者的猝死率高NYHA 分级很差左心室射血分数很低房颤严重 MR(不论何种病因)手术！,二尖瓣返流的概述,Grigioni F.JACC 1999 34;7:2078-85Otto C.N Engl J Med 2001,345;10:740-6,二尖瓣返流的病理生理学,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全的原因,退行性变二尖瓣关闭不全,缺血性二尖瓣返

21、流,风湿性二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全-成形？or 置换？,血流动力学更稳定 维持心室的功能 避免使用人工瓣膜 不会出现血栓栓塞和出血 感染机率降低,修补 vs 置换,技术和经验至关重要！,院内死亡率 1.4%修补 vs 21%置换 P=0.06,5 年再次手术率修补 14%vs 置换 3%P=0.003,缺血性二尖瓣返流中二尖瓣修补和二尖瓣置换的比较,中国二尖瓣手术的回顾,风湿性二尖瓣返流重建手术的远期预后（29年）Sylvain Chauvaud,MD;Jean-Franois Fuzellier,随访12年（最长29年）：每年8618例患者。10年的实际存活率为8919%，20年为82

22、18%。每年血栓栓塞事件的发生率为0.4%（33例），其中3例患者死亡。10年内无需再次手术的患者占8219%，20年为5525%。再次手术的主要原因为二尖瓣进行性纤维化,中国二尖瓣成形的潜力,二尖瓣成形的主要方法（1）-瓣环成形术,主要适用于I 型病变，瓣叶形态、活动正常和瓣环扩大者,二尖瓣瓣环的3D图像,二尖瓣成形的主要方法（1）瓣环成形术,Carpentier 成形环,二尖瓣成形的主要方法（2）,后瓣叶-公认的标准修补术前瓣叶 技术难度更高，结果差异较大如后瓣叶切除过多，可行sliding技术,二尖瓣成形的主要方法（3）,人工腱索和腱索转移技术,适用于腱索延长或断裂患者，瓣叶过度活动。,

23、二尖瓣成形的主要方法（3）,人工腱索和腱索转移技术,Edge to edge,二尖瓣成形的主要方法（4）,方法简单，适用于各种原因造成的二尖瓣前叶脱垂，主要原理是使脱垂的二尖瓣前叶使用后瓣腱索，并减少瓣口面积，相当于腱索转移技术。,此法可经皮介入修补，目前技术较为成熟,自体心包补片瓣膜修补术,二尖瓣成形的主要方法（5）,经常适用于瓣叶穿孔，目前部分作者应用于风心二狭瓣叶过度挛缩者。,三尖瓣反流认识的概述,二尖瓣手术患者术后所伴随的TR 并未得到足够的重视,二尖瓣手术术后TR 将减轻或消失的观点至今仍影响着临床实践二尖瓣手术后重度TR 并非罕见,有文献报道其发生率约为10%16%外科处理二尖瓣病

24、变仅仅能降低后负荷,它并不能有效解决三尖瓣瓣环扩张及影 响前负荷或右心室功能,MVR 术后远期功能性TR的可能机制,持续性右室和三尖瓣环扩大持续性肺动脉高压可能引起右室扩大和功能障碍MVR 术后瓣膜仍存在狭窄或反流的病变,使肺动脉压升高和右室功能 不断损害,导致功能性TR风湿性瓣膜病病人的反复风湿活动累及心肌,使心肌发生纤维化改变,致右室功能不全加重,引起TRMVR 术后远期,严重心律失常可致右室功能降低,致使TR术中或术后的右室缺血可能使右室功能障碍,三尖瓣的应用解剖,三尖瓣是由附着于纤维环的三个瓣叶构成：前瓣叶、后瓣叶和隔瓣叶,毗邻的重要解剖结构：冠状窦、房室结和右冠状动脉,后叶瓣环可扩张

25、至原来长度的80前叶瓣环可扩张至原来长度的40膈叶瓣环可扩张至原来长度的10,瓣环扩张,三尖瓣反流病因及病理生理,RHD,Ischemic,DCM,MS,MR,Left atrial size,Left atrial pressure,Atrial fibrillation,Pulmonary hypertension,Tricuspid annulus dilation,RV dilation&dysfunction,Origanic TV disease,Tricuspid regurgitation,DCM:dilated cardiomyopathy;MR:mitral regurgi

26、tation;MS:mitral stenosis;RHD:rheumatic heart disease;RV:right ventricle;TV:tricuspid valve.,三尖瓣反流的治疗时机,继发性三尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄患者同时进行或未进行三尖瓣手术的比较结果,处理二尖瓣病变时应该积极的处理三尖瓣病变,三尖瓣反流的治疗方式,治疗方法三尖瓣瓣膜成形三尖瓣瓣膜置换,三尖瓣瓣环成形术-De Vega,De Vega瓣环成形术主要是缝合扩大的前后瓣环，将附着于右心室游离壁的瓣环缩小，从而纠正三尖瓣的关闭不全。,De Vega术式及改进方式,三尖瓣瓣环成形术-Kay法,在三尖瓣的3个

27、瓣叶中，前瓣的面积最大，是维持三尖瓣关闭的主要部分。二瓣化手术将后瓣环闭合后可以充分利用前瓣的关闭功能消除关闭不全,Katircioglu等报导Kay 二瓣化成形术治疗功能性TR效果良好，再手术率低，临床心功能改善明显,Katircioglu，et al.Treatment of functional tricuspid regurgitation by bicuspidalization annuloplasty during mitral valve.J Heart Valve Dis，1997，6（6）：631-635,三尖瓣瓣环成形术-Clover技术,将瓣叶游离缘的中心部分缝合，形成

28、三叶草行的瓣膜，作者提出在创伤后、变性或与右室扩张或功能不全相关的复杂TV病变中，三叶草技术是治疗反流的有效方法。,Clover技术-“三叶草”技术,人造瓣环成形术,硬环 CapentierEdwards弹性环 Duran 环软环 Cosgrore-Edwards 打结时不变形 去掉支架后可变形,环的种类,人造瓣环成形术优势,在三尖瓣环有严重扩张且合并中度以上肺动脉高压的患者中使用非瓣环成形方法,有较高的中、远期复发和再次手术率。来自加拿大多伦多大学总院493例De Vega成形,209例使用成形瓣环后随访25年，成形环组的长期生存率、并发症发生率及再次手术率都显著优于De Vega成形组,重

29、度三尖瓣反流建议使用人造瓣环成形,瓣膜置换瓣膜成形介入治疗瓣膜球囊扩张经皮瓣膜修补经皮瓣膜置入,瓣膜病的治疗方式,介入治疗心瓣膜病,狭窄性疾病 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄返流性疾病 二尖瓣返流 肺动脉瓣返流 主动脉瓣返流 三尖瓣返流,经导管瓣膜置换(动物实验),瓣膜成型术、瓣膜置换,球囊扩张、瓣膜置换,经导管主动脉瓣植入术,CoreValve,Edwards Sapien THV,经股动脉(TF),经心尖(TA),导管为本的主动脉瓣设计的发展,The Davis valve(1965),The Andersen valve(1992),两个导管系统经股动脉导管经心尖导管,支架*可以

30、重新放置与解剖结构相适应,主动脉瓣*生物瓣(猪)可折叠,现在的JenaClip 生物瓣膜输送系统,+,+,相关并发症：支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞；二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中等最大的血流动力学问题：主动脉瓣关闭不全,肯定的方面避免了体外循环创伤小，患者易于接受,经导管主动脉瓣植入术的存在的问题,经心尖,经导管二尖瓣植入术,经导管肺动脉瓣植入术,心脏病的外科治疗,冠心病瓣膜病先心病大血管外科终末心衰的外科治疗,先心病背景,我国现状新生儿/每年：约1600万先心病发病率：8每年新生先心病患儿：14万目前全国手术量45万/年,病因外界环境因素：宫内感染（风疹、流行性感冒、腮腺炎）放射线接触

31、、高龄孕妇，吸烟饮酒 遗传因素营养因素,与国外先进中心的差距起步较晚：70年代中期专业诊疗队伍治疗情况：国外：1岁50%；复杂6070%，死亡率1.5%国内：简单90%；大中心1岁2030%，复杂25%死亡率3%,先心病分类构成,紫绀型先心病分类构成,非紫绀型先心病分类构成,概述发病率1/1500占先心病的610 手术死亡率接近零,非紫绀型先心病,外科治疗经典外科手术体外循环直视下修补介入房间隔缺损封堵术十余年历史中等大小中央型房间隔缺损新技术杂交技术 外科手术+介入治疗针对于婴幼儿,房间隔缺损（ASD）,解剖房间隔的下部合并二尖瓣前叶裂 症状表现与房缺大小和二尖瓣返流大小有关治疗外科手术（体

32、外下修补）,非紫绀型先心病,部分性心内膜垫缺损（原发孔型房缺）,占先心病 20分类：膜周肌部干下多发,非紫绀型先心病,室间隔缺损（VSD）,手术 限制性室缺（直径小于5mm）-暂不手术 巨大室缺（非限制性）,体外循环下修补手术径路右房肺动脉右室流出道介入室缺封堵术,占先心病 10动脉导管治疗生后 1天 4周自然闭合1岁以前有自发闭合可能1岁 出现心衰/反复肺炎/粗大PDA-手术治疗1岁 确诊即应手术-手术或介入治疗,非紫绀型先心病,动脉导管未闭,非紫绀型先心病,主动脉缩窄和弓中断,可合并主动脉弓发育不良侧支形成PDA供血或侧支供血,手术方法病变主动脉切除、端端吻合（病变局限）人工血管旁路（成人

33、）加宽成形,Ebstein 畸形,解剖:三尖瓣下移畸形房化右室伴右心发育不良重症患儿伴右室发育不良婴儿期出现重度心衰死亡率高婴儿期需要急诊手术,非紫绀型先心病,法 鲁 氏 四 联 症(TOF),室间隔缺损肺动脉狭窄右室肥厚主动脉骑跨,紫绀型先心病,症状,手术时机610 月 就应外科手术 3月 缺氧发作 急诊手术手术方案一期根治手术体肺分流手术,肺 动 脉 瓣 狭 窄(PS),病理生理：右心室排血受阻重度狭窄患者三尖瓣和右心室常常发育不良伴三尖瓣关闭不全右心房扩大,治疗策略新生儿期重度狭窄 急诊外科手术（肺动脉瓣切开+体肺分流）婴儿期择期手术（单纯切开）幼儿期介入治疗（球囊切开）外科手术（肺动脉

34、瓣切开+流出道疏通）,紫绀型先心病,病理生理主动脉起自右室肺动脉起自左室大循环小循环各自独立依赖动脉导管和房缺交通两个循环,手术治疗策略单纯TGA 生后2周内手术 手术成功率90%TGA合并大室缺 生后3月内手术 手术成功率80%单纯TGA就诊超过1月左室功能退化 左室锻炼+二期动脉调转,大 动 脉 转 位（TGA）,紫绀型先心病,TGA新生儿，ASD小,PDA闭合,肺 动 脉 闭 锁(PAA),紫绀型先心病,病理解剖肺动脉瓣闭锁不同程度的右心室、三尖瓣发育不全室间隔完整 肺动脉及分支多正常(85在出生后半年内死亡),手术膜样闭锁穿刺扩张或切开体肺分流矫治手术Fantan类手术,6月内死亡率

35、65%1年死亡率 75%生后3个月后出现不可逆的肺动脉高压出生后26周手术最佳,永存动脉干,紫绀型先心病,手术,心脏病的外科治疗,冠心病瓣膜病先心病大血管外科终末心衰的外科治疗,胸主动脉瘤的外科治疗,概述,病因分类 动脉粥样硬化主动脉囊性中层坏死（马凡综合征）创伤性 细菌性感染 梅毒-弹性纤维破坏 先天性主动脉瘤,定时炸弹,胸主动脉瘤的外科治疗,概述-分类,病理分类 真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤,形态学分类 梭形主动脉瘤 囊形主动脉瘤 混合型主动脉瘤,传统主动脉夹层的分型,Stanford(A,B)Debakey(,),主动脉夹层可发生于任何部位的主动脉，有1或多个原发破口,升主动脉主动

36、脉弓降主动脉,主动脉夹层的分型,Stanford A 型 主动脉夹层 手术为主Stanford B 型 主动脉夹层 内科治疗 介入治疗 外科手术治疗,主动脉夹层的治疗方法,主动脉夹层的外科治疗发展趋势,1956年DeBakey,Cooley同种异体主动脉移植,20世纪80年代开始的开放式人工血管手术,杂交手术,发展趋势：创伤小深低温体外循环的避免开放手术和介入技术的相结合血管材料，手术器械的改进,传统分期孙氏分期,主动脉夹层的分期及发病率,急性夹层：2周以内慢性夹层：大于2周,急性夹层：72h以内慢性夹层：大于72h,发病率我国发病率远高于以前预计发病率，估计高达20/10万50/10万，而北

37、美估计为5/10万左右。,病程凶险！前48h内，每一小时1%，1周内70%，1月内90%死亡率！,Stanford A,1.根据主动脉根部病变情况,分为A1、A2、A3型,并据此规范近心端主动脉的处理方法,夹层剥离的远端范围不影响此分型。A1型:主动脉窦部正常型,窦管交界和其近端正常或仅有一个主动脉瓣交界撕脱,无明显主动脉瓣关闭不全;A2型:主动脉窦部轻度受累型,主动脉窦部直径 5.0 cm,或3.55.0 cm但窦管交界结构因内膜撕裂而破坏,有严重主动脉瓣关闭不全。,按部位分型-阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型,按部位分型-阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型,2.根据主动脉弓部病变情况,分为C型、

38、S型。C型:复杂型(comp lex type),符合下列任意一项者:原发内膜破口在弓部或其远端,夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部;弓部或其远端有动脉瘤形成(直径 5.0 cm);头臂动脉有夹层剥离;病因为马凡综合征。S型:单纯型(simple type),原发内膜破口在升主动脉,不合并C型的任何病变。,按部位分型-阜外医院孙氏细化主动脉夹层分型,Stanford A型主动脉夹层,主动脉破裂 主动脉夹层致死的首要原因 主动脉瓣关闭不全 近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生 率在70%90%重要脏器供血障碍 严重者可引起脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭,危害前48h内，每一小时1%死亡率！,治疗方

39、法-急诊手术治疗手术时机-发现即手术适应症诊断症状CTA经胸或经食管超声,Stanford A型主动脉夹层的外科治疗,手术方法 Bentall手术-Carbrol手术-David手术升主动脉替换术;主动脉弓置换术升主动脉加主动脉弓置换术主动脉根部加全主动脉弓置换加改良象鼻手术,根据主动脉夹层的内膜破口动脉夹层累及的范围 假腔的位置,深低温停循环选择性脑灌注保护脑、脊髓！,近心端的处理方法升主动脉置换,夹层未累及冠状动脉开口及主动脉窦，主动脉瓣无关闭不全,近心端的处理方法主动脉瓣修补加升主动脉置换,夹层累及主动脉窦和主动脉瓣环，造成主动脉瓣交界撕脱，引起轻、中度主动脉瓣关闭不全,近心端的处理方法

40、主动脉根部替换(Bentall或Carbol手术),重度主动脉关闭不全者或慢性主动脉夹层，主动脉窦扩张明显或主动脉根部瘤继发夹层,弓部的处理方法半弓置换,破口位于升主动脉，弓部夹层位于小弯侧，头臂干血管未受累 升主动脉置换或右半弓置换,破口位于升主动脉或主动脉弓，头臂干血管有夹层 主动脉弓置换,弓部的处理方法全主动脉弓置换,弓部的处理方法杂交和介入技术,探索阶段不同区域不同方法杂交开槽开窗烟囱分支,降主动脉的处理方法术中改良象鼻植入或支架植入,破口位于降主动脉，逆行剥离至升主动脉主动脉弓置换或术中支架 如果破口远离左锁骨下动脉，可术后经股动脉放支架,象鼻手术的发展和改进,1983年,Borst

41、 教授发明用于治疗此类疾病的象鼻手术方式，但该技术仍有缺陷与不足。,象鼻技术,人工血管“象鼻”植入困难象鼻扭结闭塞导致远端器官灌流不足象鼻随血流拍打可导致血栓脱落引起周围器官栓塞甚至引起截瘫可能,Kato M,et al.Circulation 1996;94(Suppl-II):188-93,在1996年，Kato M,et al.2002年，Tomohiro Mizuno引进在“象鼻”人工血管远端配以支架固定，达到防止象鼻摆动引起血栓脱落及血管扭结的危险。,在2004年，孙立忠等将软象鼻“骨骼化”形成“支架象鼻”，达到增加假腔闭合率，简化手术，降低死亡率的目的。,Tomohiro Mizu

42、no,et al.European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22(2002)504509,Li-Zhong Sun,et al.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006;131:107-113,象鼻手术的发展和改进,传统治疗策略内科保守治疗出现并发症 外科手术存在问题外科手术 死亡率高 32.1%内科保守 长期随访结果不理想10年生存率 3055%新技术应用改变治疗策略介入治疗,积极的干预治疗急性期治疗策略内科保守介入治疗外科手术介入治疗指征外科手术指征方法,B型治疗现状,如何改

43、善B型夹层预后,降主动脉的扩张部位主动脉弓部有无受累,分型依据,Stanford B型夹层细化分型,根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型,B1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张 中远端直径接近正常B2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张,C 型Complex Type夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S 型Simple Type远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端,分型依据弓部有无受累,分型的意义确定治疗手段,B1S型 介入治疗其余 手术治疗,术前,术后,B1型 部分胸降主动脉替换术部分胸降主

44、动脉替换术远端支架植入术 B2型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术,分型的意义选择手术方法,B2型全胸降主动脉替换术,B1型-部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术,B3型胸腹主动脉替换术,所有BC型和部分B3S型深低温停循环,微创手术治疗 瓣膜外科 冠心病外科先心外科大血管外科,心脏外科的微创手术治疗,心脏外科的微创手术治疗,为何微创？,患方创伤小，恢复快出血少，输血少切口小，更美观阴影小，更自信,医方住院日降低输血量降低病人量增加美誉度增加,医患双方“双赢”,开展微创，首先要树立正确的微创理念！,前提不牺牲良好暴露不

45、降低操作质量不增加手术风险,目标最大限度减小对胸壁机构的破坏最大限度减小对机体功能的破坏最大限度减小对患者心理的影响,机器人手术-达芬奇系统,器械,如何开始？-微创手术器械,微创主动脉瓣手术,胸骨上段切口AVR,右胸骨旁第三肋间横切口AVR,da Vinci机器人辅助Sutureless AVR,2007年，Cohn LH等报道1996年7月-2006年2,月，1005例经胸骨上段切口,平均住院天数6天,围手术期死亡率1.9%5年生存率91%10年生存率88%,结论：微创主动脉瓣置换术安全可靠,结果分析-安全可靠,右胸前外侧切口二尖瓣手术,腔镜辅助下瓣膜手术,全胸腔镜二尖瓣置换术,微创二尖瓣置

46、换手术,胸腔镜下二尖瓣置换,微创二尖瓣置换手术现状,欧美四大心脏外科中心MVP现状,小儿心脏外科的微创手术,微创、小创外科手术应用满意矫治同时，减少手术创伤非传统路径进胸小切口与介入相结合胸腔镜辅助外科治疗,VS.,接受介入治疗发展的挑战,杂交技术的发展,术中封堵侧支封堵术中球囊扩张,影像、介入和外科医生在同一空间下工作,进入新世纪国际先心病治疗先进行列,成功心脏外科微创手术的标志,患者Happy：身体恢复快，心理创伤小 医生Enjoy：暴露满意，操作不困难，学习曲线短,心脏病的外科治疗,冠心病瓣膜病先心病大血管外科终末心衰的外科治疗,心衰的分期,From(www.acc.org),A,B,C

47、,D,D期：终末期心力衰竭正规药物治疗仍不能控制，需要特殊的治疗冠心病左心功能低下（LVEF35）*心肌病瓣膜病合并心衰等,*Circulation.2005;112:e154-235*Eagle and Guyton et al.2004ACC/AHA practice Guidelines,终末期心衰概述,预后：极差，平均生存时间仅3.4个月,心室和心肺辅助,辅助支持：心脏“康复之桥”，使受损心肌“修身养息”趋向康复,心脏“移植之桥”：过渡到心脏移植,辅助,替代：心脏移植、全人工植入心脏,终末期心衰外科的治疗,EMCO、LVAD,et al.,治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施及特殊治疗

48、,LVAD辅助时间长操作较复杂治疗花费较高较适合缺血性心肌病 的围术期支持,ECMO 较适合短期支持 操作简单 治疗费用较低 可同时进行心脏 和呼吸功能的辅助,心室辅助和体外膜肺辅助,辅助循环,-ECMO,ECMO?(extracorporeal membrane oxygenation)体外膜式氧合器支持治疗 1972年Hill最先使用，短期心、肺辅助技术。亦被称为体外生命支持治疗 ECLS(extracorporeal life support)A-V ECMO 心肺辅助 V-V ECMO 呼吸辅助,心外科,心肺辅助,ECMO组成,驱动泵,不间断电源,空氧混合器,氧饱和度仪,氧气瓶,摇把,

49、水箱,氧合器,插管方式股动脉股静脉 腋动脉右心房升主动脉右心房,ECMO：右房 体外膜肺氧合提供动力，回输至腹主动脉心脏前负荷减少（3050%）心脏做功减少（3050%）心脏充分休息而康复3040%出院率,ECMO作用机制,Circulation,1999,99:578 Heart Fail Rev,2002,7:115,心脏充分休息后，心肌细胞超微结构发生逆转,分子生物学机制,表观作用,心肌能量生成改善,能量储存增加,CK活性增加,心脏休息后心肌能量代谢发生改善,新生儿肺疾病。急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤。心血管手术后心功能不全。肺梗塞或气道梗阻。心脏移植前辅助的桥梁,ECMO应用指征

50、,V-A ECMO,V-V ECMO,心肺辅助,呼吸辅助,1994年Zwushenberrger等对5000例ECMO治疗的呼吸衰竭患儿调查表明，其存活率为82%，常规治疗存活率为20%。1994年ECMO组织总结：存活率新生儿82%，儿童50%，成人44%,J Thorac Cardiovasc Surg.1994 Mar;107(3):838-48,ASAIO J.1994 Oct-Dec;40(4):1017-9,ECMO的应用结果,1.相对于复杂的“心脏辅助”，ECMO更简单些2.但依然门槛高、技术复杂、费用大、并发症多3.据08年统计：全国40家单位开展，仅 160例，绝大多数每年1