心血管常见疾病及治疗药物分析培训学习课件.pptx

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1、,心血管常见疾病及治疗药物分析讲解学习课件,仅做学习交流，谢谢！,人口老龄化,心血管疾病,2010年4月底第六次人口普查65岁人口达1.19亿人，占总人口8.87%,中国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势，导致了心血管病的发病人数持续增加。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。据2014年统计年报，全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压患者2.7亿，卒中患者1300万，冠心病1100万，心力衰竭患者450万，肺原性心脏病患者500万，风湿性心脏病患者250万，先天性心脏病患者200万。每5个成人中有1名患心血管病。,城镇化加速,2023/3/9,心血管疾病死亡情况2016年中国心血管病报

2、告,2015年农村、城市的心血管病死亡率分别为298.42/10万和264.840/10万（图1）；心血管病占居民疾病死亡构成在农村为45.01%，在城市为42.61%，居各种疾病之首，高于肿瘤及其他疾病（图2、3）。每5例死亡者中就有2例死于心血管病。,图1 19902015年中国城乡居民心血管病死亡率变化,图2 2015年中国农村和城市居民主要疾病死因构成比（%）,4,心血管病事件链,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化左心室肥厚,危险因子高血压，高血脂，糖尿病，吸烟,Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244

3、.,心肌梗死,心律失常心肌丧失,心室 重构,心室扩大,心血管疾病,第一节 高 血 压,第三节 心力衰竭,第二节 冠 心 病,第四节 心律失常,1.血压 是指血管内的血液对血管壁的侧压力，即血液作用于单位血管壁上的压力。-影响血压的因素：血压=心输出量(cardiac output，CO)x 总外周阻力(total peripheral resistance，TPR)心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量等；外周阻力：血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。-神经（压力反射）-体液(RAAS)调节系统维持血压的稳定。,血压,压力感受性反射感受器,收缩压(SBP)：当人的心脏收缩时，动脉内的压力上升

4、，心脏收缩的中期，动脉内压力最高，此时血液对血管内壁的压力称为收缩压，亦称高压。成人正常的收缩压 140mmHg（21.3kPa）。舒张压(DBP)：当人的心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，产生的压力称为舒张压，又叫低压。心脏舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压处于最低值称为舒张压。成人正常的舒张压为90mmHg(12kpa)。脉压差(DP)：指收缩压与舒张压之间的差值，医学上又叫脉搏压，正常值约为40mmHg毫米汞柱。平均动脉压(MAP)：一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。正常成年人平均动脉压正常值为70105mmHg。计算公式如下：平均动脉压=(收缩压+2舒张压)/3 平均动

5、脉压=舒张压+1/3脉压差。,2023/3/9,血压,2023/3/9,高血压,指安静状态下动脉血压持续高于正常范围，在未服用降压药的情况下：收缩压18.7kPa(140mmHg)和（或）舒张压12.0kPa(90mmHg)。,-发病率:高达1520,我国可能有2.8亿人患高血压。,高血压危害（silent killer）,高血压患者常见头昏、头痛、失眠等症状，持续的高血压可导致小动脉硬化及心、脑、肾、视网膜并发症。抗高血压药主要用于原发性高血压的治疗和防止并发症（脑卒中、心肌梗死、CHF、肾功能衰竭等）的发生。因高血压引起的死亡是癌症的4倍。,原发性高血压（高血压病），约占90%，原因未明继

6、发性高血压，约占10%，如肾A狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤、药物等。,2023/3/9,高血压分型,急进型（恶性高血压）根据病情缓急 缓进型 急进型，血压急剧升高，临床症状严重，可危及生命，临床较少见。缓进型，根据血压水平和是否有心、脑、肾并发 症及程度，分为轻、中、重度（1，2，3级）。,高血压分型,2023/3/9,中国高血压防治指南（国家卫生部，2010）,高血压的分类与诊断标准,中国高血压的流行特点,存在“三高”、“三低”、“三个误区”患病率高，致残率高，死亡率高 知晓率低，治疗率低，控制率低 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药,中国高血压防治指南 2005 年修订版,知晓率 服药率 控制

7、率 26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%,中国高血压的流行特点,高血压危象,全身细小动脉暂时性剧烈痉挛，导致血压急剧升高(200120mmHg以上)，出现剧烈头晕、头痛、心悸等症状，称为“高血压危象”，应迅速采取降压措施。,高血压脑病,脑血管发生严重、持久的痉挛，使脑循环发生急剧障碍，引起脑水肿和颅内压增高，出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状，称为高血压脑病，应迅速抢救。,高血压脑病,心肌肥厚,原发性高血压的发病机制,机制未明。涉及多种因素包括神经机制紊乱（神经源学说）、外周自身调节机制减弱、激素或局部活性物质异常以及电解质失衡等。,血管紧张素基因缺陷,原发性高血压的发

8、病机制,强调综合治疗!,药物治疗(降压药为主，终身治疗)非药物治疗(改良患者生活方式，控制危险因素）,高血压非药物疗法内容和目标,抗高血压药治疗目标,抗高血压药不是针对病因的根治疗法，但能缓解症状，减慢或减少脑卒中、心力衰竭和肾功能衰竭的发生率和病死率，延长寿命，提高生存质量。,理想的抗高血压药,靶器官：心、血管、脑、肾等目的：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率。高效、长效、高选择性、多器官保护作用、不良反应少，可延长生命、提高生活质量。,针对高血压发生的病理生理机制，药物主要从以下几个方面产生作用。即：降低血容量 降低交感神经活动 减弱肾素-血管紧张素-醛固酮系统

9、活性 扩张血管因此，抗高血压药物的分类如下：,抗高血压药治疗,根椐药物作用部位和机制不同可分五类（一）利尿药：氢氯噻嗪（二）钙通道阻滞药（CCB）：硝苯地平（拜新同）、氨氯地平（络活喜）（三）肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制药 1.血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利 2.血管紧张素受体阻断药（ARB)：缬沙坦（代文）3.肾素抑制药：雷米克林（四）交感神经抑制药：1.中枢性降压药：可乐定、利美尼定,抗高血压药分类,2.神经节阻断药：樟磺咪芬 3.去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：利血平、胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）受体阻断药：哌唑嗪

10、 和受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛（金络）（五）血管扩张药：（1）直接舒张血管平滑肌药：肼屈嗪、硝普钠（2）钾通道开放剂：吡那地尔、米诺地尔,抗高血压药分类,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,一、肾素血管紧张素系统抑制药,（一）Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors，ACEI 卡托普利（Captopril,开博通）阿拉普利（Alacepril）依那普利（Enalapril）雷米普利（Ramipril）赖诺普利（Lisinopril）喹那普利（Quinapril)培哚普利（Perindopril）福辛普利（Fosinopri

11、l）,失活肽,BP,AT1受体,ACE,Ang原,Ang,Ang,肾素,血管收缩,ACEI,AT1受体拮抗药,缓激肽,血管扩张,PGI2,ACE,RAS系统,激肽系统,影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图,BP,心室/主A肥厚,醛固酮,肾素抑制药,ACEI降压机制,抑制血浆与血管组织ACE，减少Ang生成，舒张A/V，外周阻力；缓激肽降解，促进NO和PGI2生成扩血管减弱Ang对交感神经末梢突触前膜AT受体作用，NA释放；中枢RAS，中枢交感活性外周交感活性。心肌与血管组织Ang，逆转心肌肥厚和重建，防止血管增生、重建，改善顺应性肾脏组织Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。改善血管

12、内皮功能,（1）降压时不伴有心率，对心输出量无明显影响。（2）可防止和逆转血管壁增厚与心肌细胞增生肥大（3）增加肾血流量，可糖尿病、肾病、肾实质性损 害患者肾小球的损伤（4）能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代 谢障碍（5）不引起水钠潴留（6）降压作用稳定，无耐受性，突然停药无反跳现象（7）能提高病人生活质量，降低死亡率,降压特点,临床应用（1）各型高血压，尤其肾性高血压（2）治疗CHF、心肌梗死（3）糖尿病肾病和其他肾病不良反应-低血压（2%）：应从小量开始-刺激性干咳（15%），肺血管激肽、P物质（停药的主要 原因之一）-高血K+（肾功能受损时）-血管神经性水肿（多见于颜面部）-对肾

13、血管狭窄、硬化和肾移植者能引起可逆性肾功能受损-久用血Zn2+：皮疹、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+,应用,临床评价-ACEI可较好地改善高血压病患者的生活质量；-ACEI与高血压并发脑卒中：对抗A-对缺血性脑血管的痉挛作用，动物实验提示培哚普利可减少肾性高血压动物脑卒中病死率；-ACEI与高血压合并心力衰竭：ACEI可提高心力衰竭患者的生存率；-ACEI与高血压合并肾功能不全：ACEI作用于肾小球出球微动脉，减少蛋白漏出，故可治疗和预防蛋白尿；,ACEI与糖尿病：可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖尿病高血压的治疗；ACEI与冠心病：ACEI对冠心病心绞痛未见明显的益处，但AC

14、EI能改善左心室的“重构”，提高生存率；ACEI与心肌肥厚：ACEI降压的同时可使心室肥厚逆转。,临床评价,（二）血管紧张素（Ang）受体阻断剂（ARB）,(1)血管紧张素受体（AT）分型：AT-1和AT-2。（2）与G 蛋白相关的AT-1受体主要分布于心脏、血管、脑组织和肾脏，介导Ang的心血管效应：血管收缩、促肾上腺分泌和释放儿茶酚胺、醛固酮并影响水盐代谢等作用；（3）AT-2受体主要分布于肾上腺髓质和脑组织，可能与抑制生长和增殖作用有关。药物：氯沙坦（Losartan，第一个上市），缬沙坦（Valsartan，代文，阻断作用最强），厄贝沙坦（Irbesartan），坎地沙坦（Candes

15、artan），替米沙坦（Telmisartan),奥美沙坦（Olmesartan）,与ACEI相比的优点1.选择性强，不影响缓激肽系统2.对Ang拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的Ang均有作用,对比ACEI,受体阻断药,【降压作用机制】（多环节，因药而异）阻断心脏1受体CO,HRBP；阻断肾小球旁器1受体肾素分泌；阻断外周NA能神经末梢突触前膜2受体其正反馈作用，NA释放；阻断中枢受体外周交感活性 增加前列环素的合成。,二、肾上腺素受体阻断药,受体阻断药,降压特点：1.作用温和、缓慢、持久，中等强度2.不易产生耐受无体位性低血压、水钠滞留，也无耐受现象，其首先出现的效应是减慢心率，

16、减少心排出量并不是降压作用的最主要因素。3.降压时伴心率，CO,受体阻断药,临床应用：适用于各型高血压；尤适于肾素活性高、CO高的青年患者，心肌梗死后患者，伴心绞痛（变异型除外）、偏头痛、焦虑患者；老年人降压效果差受体阻断药+利尿药+扩血管药：可有效治疗中度或顽固性高血压缺点：血脂紊乱：增高血浆甘油三酯，降低HDL胆固醇，突然停药可使心绞痛加剧，诱发急性心肌梗死，故减药过程需1014天。糖耐量，出现血糖偏低禁忌症：严重左心衰、支气管哮喘等,三.钙通道阻滞药,作用机制-阻滞L型电压依赖性钙通道胞内Ca2+舒张小动脉-明显抑制血管对NA及血管紧张素的反应性-抑制内皮素诱导的肾血管收缩-逆转左心室肥

17、厚：不产生低血压；不影响血糖、血脂,硝苯地平（Nifedipine）,-可口服、舌下含服，起效快，持效6-8h-降压同时不降低重要器官血流量-可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用-不引起脂质代谢与葡萄糖耐量改变-舒张A血管，对V影响小，反射性引起心力、心率、肾素（加用受体阻断药）,临床应用,轻、中、重度高血压作用短暂，血压波动大：降压急剧，持续时间短，对重要脏器影响大建议使用其缓释剂或控释剂不良反应-血管舒张头痛、头晕、脸部潮红-心悸，踝部水肿,硝苯地平（Nifedipine）,氨氯地平Amlodipine,对血管平滑肌选择性更强口服1-2W起效，6-8W效显，降压平稳，维持时间长合

18、用利尿药、受体阻断药、ACEI类疗效更好不降低肾血流，无钠水潴留，无耐受性，不升高血脂不增加交感活性，极少出现反射性心动过速口服吸收率及生物利用度更高（90%）；T1/2 35-50h，qd可持续降压24h维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼索地平,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide特点：作用较弱，平均降压10%多数病人在用药后23周内见效可用于各型高血压（基础降压药）轻症单用，中、重症合用能使老年高血压口患者并发卒中、左心衰竭的发病率与死亡率,四.利尿药,【降压机制】初期：排钠利尿血容量BP长期：排钠血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内钙血管平滑肌舒张BP；胞内钙血管平滑肌对缩

19、血管物质反应/舒血管物质敏感 诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素）；,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide,【降压特点】1 口服吸收良好；2 降压作用温和，持久，对立、卧位均有效3 长期应用仍可致不良反应：1）血浆肾素水平-血管紧张素，醛固酮-水钠潴留-耐受性；2）血K+、Na+、Mg2+；3）高血糖，高血脂；4）升高血尿酸。,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide,五、血管扩张药,1、直接扩张血管作用机制 舒张血管平滑肌外周阻力BP 特点-反射性兴奋交感N，部分抵消其BP，心肌耗O2-肾素-常与受体阻断药及利尿药合用,肼屈嗪（Hydralazine,肼苯哒嗪）

20、,特点-扩张小动脉,中效降压药，适用于中度高血压-可诱发心绞痛发作-大剂量可导致全身性狼疮样综合征400mg/日，发生率1020%,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,作用机制 硝普钠NO鸟苷酸环化酶cGMP生成抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化Ca2+内流、Ca2+释放胞浆内Ca2+动脉和静脉均舒张BP；抑制血小板聚集。,特点：起效快（约1min），作用强短效，停药3min内血压回升需iv drip,临床应用-高血压危象、高血压脑病-严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭-难治性心衰不良反应-BP头痛、心悸、出汗、呕吐-滴注过快可导致过度降压，-过量可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光

21、使用,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,2、钾通道开放剂,激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内K+外流胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP,吡那地尔 Pinacidil,口服易吸收，药后1-3h达最大效应，持续6h，缓释剂可持效12h用于轻、中度高血压 不良反应 常见水肿、头痛、出汗、呕吐、嗜睡、乏力、心悸、体位性低血压、颜面潮红、鼻粘膜充血、多毛等,米诺地尔 Minoxidil,-需经肝转化才有活性-主要作用于小A，对小V无影响-降压作用强大而持久，主要治疗严重高血压和 肾性高血压-主要不良反应是反射性兴奋交感神经导致的心 动过速和水钠潴留,五.其他抗高血压药物,1、中枢性抗高血

22、压药：可乐定（Clonidine）药理作用：-对BP影响：iv，BP先（激动外周血管1R），后（抑 制中枢）。PO，BP-中等偏强（治中度高血压），外周阻力,一般不肾血流 与肾小球滤过率，-心率 心输出量-抑制胃肠分泌与运动-有镇静和轻度的镇痛作用,降压机制,-作用于延脑心血管中枢，激动延髓孤束核突触后膜2 受体，抑制血管运动中枢传出冲动，外周交感张力-激动延髓腹外侧吻部的1咪唑啉受体外周交感张力BP(主要降压作用点)-促内源性阿片肽释放镇痛，纳络酮可对抗-激动外周交感N突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放,临床应用,中度高血压，吗啡类的戒毒药 不良反应 口干 水钠潴留，合用利尿

23、药可减轻 镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛、阳萎等 停药反应短暂交感功能亢进（心悸、出汗、BP突然升高等）,可乐定（Clonidine）,甲基多巴（methyldopa）作用和降压机制同可乐定 中枢性BP，中度偏强 治疗中度高血压，尤其是肾功能不全的高血压 长期应用可逆转左室心肌肥厚莫索尼定（moxonidine）利美尼定（Rilmenidine）为第二代中枢性降压药，1咪唑啉受体，不良反应小。,2、抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平：抑制NA囊泡摄取 降压作用缓慢、温和、持久胍乙啶：抑制NA递质释放 作用迅速、强大、持久,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗

24、联合用药,抗高血压药物的应用原则,1.根据高血压程度选药一联：利尿药二联：利尿药+受体阻断药/ACEI/钙拮抗药三联：以上药+米诺地尔等血管扩张药,2.根据并发症选药合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等 受体阻断药合并窦性心动过速，年龄50岁，宜用受体阻断药合并肾功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性溃疡，宜用可乐定 利血平合并支气管哮喘，宜用钙拮抗药 受体阻断药合并糖尿病，宜用ACEI 二氮嗪、噻嗪类、受体阻断药,3高血压危象及脑病时药物的选用 静脉给药:硝普钠、二氮嗪、粉防已碱、呋噻米等 避免重要器官灌流不足,2023/3/9,抗高血压药物的联合应用,心血管疾病,第一节 高 血 压

25、,第三节 心力衰竭,第二节 冠 心 病,第四节 心律失常,2023/3/9,2016年中国卫生和计划生育统计年鉴,冠心病,20022015年城乡地区冠心病死亡率变化趋势,2023/3/9,2016年中国卫生和计划生育统计年鉴,急性心肌梗死,20022015年城乡地区急性心梗死亡率变化趋势,2023/3/9,人体各组织器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血运。而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管系统，就是冠状动脉和静脉，也称冠脉循环。,冠脉循环,2023/3/9,冠状动脉虽小，但血流量很大。占心排血量的5%，这就保证了心脏有足够的营养，

26、维持它有力地昼夜不停地跳动。冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，归流于冠状静脉窦，回到右心房。,冠脉循环,74,上、下腔静脉和冠状静脉窦右心房 右心室 肺动脉 肺肺静脉左心房 左心室 主动脉（通过各级动脉分布至全身）,心脏循环,2023/3/9,冠脉动脉,2023/3/9,冠脉静脉,2023/3/9,正常冠状动脉CTA图像,冠脉循环特点,1.冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏在心肌收缩时受到压迫。2.易发生心内膜下缺血 冠状A在心内膜下层分支成网 心内膜下血管的储备能力较小,收缩时强烈压迫冠脉血流急剧收缩期供血少(1/4)舒张时血管压力血流急剧舒张期供血多(3/4),心率 由于心动周期的缩

27、短 故冠脉血流量 主要是心室舒张期缩短,79,冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD)：简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。,冠心病CHD,80,心绞痛-病理基础,心肌对氧的需求增加,心肌组织供血供氧减少：冠脉狭窄、痉挛,心肌需氧与供氧的平衡失调！,心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛。,81,心绞痛-发病机理,心肌对氧的需求与消耗正常心肌摄取血液氧含量已达6575%，而身体其他组织则仅摄取10%25%。因此心肌平时对血液中氧的吸收已接近于最大量，氧供再需增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠

28、状动脉的血流量来提供。在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量。动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，供求矛盾加深，导致心绞痛。心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力。,2023/3/9,一、稳定性心绞痛 稳定性心绞痛中，导致胸部疼痛或者不适最直接的原因就是体力活动。严重阻塞的冠状动脉在心脏需氧量较低时（比如静坐或者静躺）或许可以为心肌提供充分的供血。而一旦开始进行体力活动（譬如爬山或者爬楼梯），心脏负荷就会加重，从而需要更多的氧气供应。其它导致这种心绞痛病情发作的原因是：1、情绪压力 2、处于极热或者极冷的环境中 3、油腻的食物

29、4、抽烟,心绞痛-分型,2023/3/9,二、不稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛的发病原因，是血液凝块部分或者全部阻塞了冠状动脉。如果动脉中的斑块破裂，就可能会形成医学血液凝块。这些凝块会造成很严重的循环阻塞。有时候一些较大的血液凝块甚至完全可能阻塞冠状动脉，从而引起心脏病发作（心脏猝发）。血液凝块可能会重新形成、部分溶解，再形成一直循环下去。每一次血液凝块阻塞冠状动脉时，都会导致胸部疼痛发作。,心绞痛-分型,2023/3/9,三、变异性心绞痛 变异性心绞痛的发病原因是由于冠状动脉痉挛而引起的。这种痉挛可能会导致冠状动脉的收缩，使动脉血管内腔缩窄，引起心脏供血减缓甚至停止。变异性心绞痛和患者是否有

30、冠心病无关。其它导致冠状动脉痉挛的原因可能有：1、受凉；2、情绪压力；3、服用收缩血管作用的药物；4、抽烟；5、吸食可卡因。,心绞痛-分型,85,冠心病-临床类型,传统分型：隐匿型或无症性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,WHO分型：急性冠状动脉综合症（acute coronary syndrome,ACS)不稳定型心绞痛（UAP）非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死慢性心肌缺血综合症 隐匿型冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,住院期间,进入CCU后的天数,累积死亡率(%),8.0,男性(n=1198),女性

31、(n=546),Perers E et al.Int J Cardiol.2005;103:120-127.,死亡率：女性6.4%；男性5.8%,ACS患者是发生心血管事件的极高危人群ACS患者住院期间死亡风险仍超过5%,研究连续入选1744例进入CCU 治疗的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高风险及低风险的UAP患者），探讨不同治疗方式、不同ACS类型及性别对ACS患者早期死亡率的影响,87,急性冠脉综合征(ACS),病理基础：冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而引发不同程度的血栓形成和血管栓塞，引起冠状动脉不完全或完全阻塞，导致急性或亚急性心肌供氧的减少。,ACS是一组由

32、急性心肌缺血引起的临床综合征。,2023/3/9,心肌梗死(MI),正常心电图,ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波，代表心室缓慢复极的一段时间正常的ST段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。正常人S-T段下移 在任何导联上不应超过0.5mm（即0.05mv）正常人S-T段抬高 V1-2导联不超过0.3mv，V3不超过0.5mv，其余导联不应超过0.1mv。,2023/3/9,ST段抬高型MI血管狭窄程度往往多不严重，说明病变时间较短，不容易建立侧支循环，多支血管病变一般情况下小于50。主要是冠脉完全闭塞，其堵塞的血栓

33、为红血栓（纤维蛋白原、红细胞）。非ST段抬高型心肌梗死则恰恰相反，即血管狭窄多较严重，病变时间已经较久，因此多已建立了侧支循环，而且多支血管病变率非常高。主要是冠脉非完全闭塞，或虽是完全闭塞却有侧支循环保护，其堵塞的血栓为白血栓（血小板血栓或析出性血栓）。故在治疗上，ST段抬高型心肌梗死必须溶栓，而对于非ST段抬高型心肌梗死，鉴于溶栓药物只溶解纤维蛋白，对自血栓无作用，且血管原来的基础狭窄较为严重，即便把血栓溶掉、血管开通，所获血流也不多，获益甚小，相对于溶栓药物带来的毒副作用而言弊大于利，故只抗栓不溶栓。在转归上，ST段抬高MI容易发生室颤，非ST段抬高心肌梗死多容易发生心功能衰竭。,急性心

34、肌梗死,决定心肌供O2与需O2的因素,心舒张期长短（心率）,血管外压力（心肌收缩程度）,1.增加心肌供O2-舒张冠A，解除冠A痉挛-促进缺血区血管生长及侧支循环形成-心脏前后负荷心室舒张末期压力 心内膜下区血流-心率冠A血流灌注时间,心绞痛的治疗,2.减少心肌耗氧扩张血管,减轻心脏负荷 小静脉扩张回心血量 心脏前负荷小动脉扩张外周阻力心脏后负荷心室壁张力抑制心肌收缩力,减慢心率,心绞痛的治疗,3.改善心肌代谢 降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，降低非酯化(游离)脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。4.抑制血小板聚集和抗血栓形成,心绞痛的治疗,95,心绞痛-药物治疗,硝酸酯类

35、：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝异山梨酯、戊四硝酯受体阻滞剂：普萘洛尔、艾司洛尔（爱络）、美托洛尔等钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等抗血小板和血栓形成药物：阿司匹林代谢类药物：曲美他嗪调脂药物,一、硝酸酯和亚硝酸类,硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯,药动学1.多舌下含服:口腔黏膜吸收生物利用度80%(口服8%),t1/224min,可避免“首过效应”2.也可经皮肤吸收：2%软膏或贴膜剂睡前涂抹。,硝酸甘油(Nitroglycerin),药理学特点：直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著，所松弛的血管与剂量有关;对其它平滑肌的作用短暂。舒张静脉较动

36、脉强，舒张大中动脉较小动脉明显。对心脏无明显作用,硝酸甘油(Nitroglycerin),心肌缺血氧供求失衡,心肌缺血缓解,1.扩张外周血管,降低心肌耗氧量(小剂量)扩张(大)静脉回心血量前负荷 心室容积室壁张力心肌耗氧量(较大剂量)扩张动脉外周阻力后负荷 心室 内压力 室壁张力心肌耗氧量,注意：血管舒张BP反射性兴奋心脏心收缩力、心率耗O2部份抵消其有益作用可与肾上腺素受体阻断药合用克服。,硝酸甘油(Nitroglycerin),硝酸甘油(Nitroglycerin),2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血供氧。(1)扩张心外膜较大的输送血管、狭窄的冠状血管及侧支血管，使血液流向缺血区。(2)增加

37、心内膜下血液供应。,非缺血区,缺血区,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区,硝酸甘油(Nitroglycerin),3.保护缺血心肌硝酸甘油释放NO，促进降钙素基因相关肽(CGRP)和PGI2/PGE的生成与释放保护缺血心肌,改善心室重构等,在平滑肌细胞内，释放NO 激活鸟苷酸环化酶cGMP生成 Ca2+抑制收缩蛋白血管扩张。,【舒张平滑肌的作用机制】,硝酸甘油(Nitroglycerin),临床应用,1.各型心绞痛（缓解疼痛症状，提高运动耐量，改善心电图）。2.急性心肌梗死（降低前负荷，减少心肌耗氧，增加缺血区供血，

38、缩小梗死范围，减轻肺淤血）3.充血性心力衰竭（降低前负荷，降低心室充盈压，缓解肺淤血；降低后负荷，减轻射血阻抗，增加心输出量）,硝酸甘油(Nitroglycerin),2.长期大剂量可致高铁血红蛋白血症（亚甲蓝治疗）,不良反应（多为血管舒张的继发反应）,硝酸甘油(Nitroglycerin),普萘洛尔(心得安，Propranolol)减少心绞痛患者的发作次数增加运动耐量改善缺血性心电图变化减少硝酸甘油用量,二、受体阻断药,药理作用,1.降低心肌耗氧量 心绞痛发作时，交感神经活性增高,心肌局部和血中儿茶酚胺含量增加，受体兴奋，心肌收缩力加强，心率加快，心肌耗氧量明显增加，加重心肌缺血缺氧。,普萘

39、洛尔(Propranolol),阻断受体 心率血压 耗氧量心肌收缩力 总耗氧心室容积 耗氧量射血时间,药理作用,普萘洛尔(Propranolol),2.改善缺血区供血 减慢心率，相对延长舒张期，使冠脉灌流时间延长，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。减少心肌耗氧量，非缺血区血管阻力增大，而缺血区血管因缺氧而舒张，促使血液向缺血区流动。3.改善心肌代谢：游离脂肪酸，糖代谢，耗氧,药理作用,普萘洛尔(Propranolol),临床应用,1.稳定型和不稳定型心绞痛，可减少发作次数。尤其适用于伴有心律失常、高血压的心绞痛者。不宜用于变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）。阻断冠脉受体，有收缩冠脉作用。2.心肌梗

40、塞，能缩小梗死范围。,普萘洛尔(Propranolol),用法,有效量个体差异较大，从小量开始，逐渐增加，不超过300mg/d。长期应用不可突然停药，应逐渐减量至停药，否则会加剧心绞痛发作，甚至心肌梗死或猝死。（长期用药，使受体数目增多，突然停药时，内源性儿茶酚胺与大量受体结合所致）。,普萘洛尔(Propranolol),1.抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足，减少不良反应 心率 心室壁张力 冠脉阻力 Nitroglycerin Propranolol 3.降低血压作用相加，应予注意！,硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛的优点,硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应,禁用：心功能不全 窦性心动过

41、缓 房室传导阻滞 支气管哮喘,二、受体阻断药,其他受体阻断药各有特点，可根据情况选择。选择性1受体阻断药：阿替洛尔 伴有支气管哮喘者选用美托洛尔兼有受体阻断作用：卡维地洛：伴有高血压者选用,二、受体阻断药,常用药物：一、二氢吡啶类：硝苯地平(Nifedipine）二、苯烷胺类：维拉帕米(Verapamil)三、苯二氮卓类：地尔硫卓(Diltiazem),三、钙通道阻断药,基本作用,阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的L型电压依赖性钙通道，阻滞细胞外钙内流，降低细胞内钙水平，抑制心肌收缩力，降低血管张力。,三、钙通道阻断药,对心脏的抑制作用:心肌收缩力，心率耗氧2.扩张血管:扩冠脉，解除痉挛供血。扩张

42、外周动脉外周阻力后负荷耗氧3.抑制血小板聚集：Ca2+内流对血小板聚集起重要作用4.保护缺血心肌：防止心肌细胞钙超负荷，避免心肌坏死。,2023/3/9,药理作用,三、钙通道阻断药,硝苯地平（拜新同，Nifedipine）,第一代二氢吡啶类。对血管的选择性比较高，即对血管的作用较强，对心脏的作用较弱。,变异型心绞痛：疗效好稳定型心绞痛：宜与受体阻断药合用；单用，反射性心率加快，增加心肌缺血。不稳定型心绞痛：不适用，反射性心率加快，有发生心肌梗塞和猝死的危险。,临床应用,不良反应 快速、较强的扩血管作用可引起头痛、面红、踝部水肿、眩晕、恶心等，发生率达40%。,硝苯地平（Nifedipine）,

43、氨氯地平（络活喜，Amlodipine),第三代二氢吡啶类。生物利用度高（90%），t1/23550h，不增加交感活性。用于稳定型心绞痛和变异型心绞痛。,维拉帕米（异搏定，Verapamia）,对血管的选择性比较低，对心脏的负性频率、负性传导、负性肌力作用最明显。剂量较大时可出现心动过缓，偶有度房室传导阻滞，严重时心脏停搏。不宜与受体阻断药合用。,治疗：稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,维拉帕米（异搏定，Verapamia）,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛,对血管的选择性比较低，对心脏的负性频率、负性传导、负性肌力作用最明显。剂量较大时可出现心动过缓，偶有度房室传导阻滞，严重时心脏停搏。不宜与受体阻断

44、药合用。,临床应用,地尔硫卓（合贝爽，Diltiazem）,对血管的选择性比较低，对心脏有轻度负性频率、负性肌力作用。对各型心绞痛均有效。不良反应比硝苯地平和维拉帕米少，约4%左右，有头痛、头昏、胃肠道症状、体位性低血压等。,四、抗血小板和抗血栓形成药,阿司匹林（Aspirin）小剂量（50100mg)抑制环氧酶I，减少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集，防治心肌梗死、脑血栓的发生。,膜磷脂,环内过氧化物,小量阿司匹林,大量阿司匹林,PGI2,血小板聚集,TXA2,花生四烯酸,抗血小板聚集,血管内皮COX 1血小板,（一）,（一）,阿司匹林（Aspirin）,（一）,噻氯匹啶

45、(Ticlopidine)氯吡格雷(Clopidogrel)竞争性抑制ADP所诱导的血小板聚集。利多格雷(Ridogrel)为血栓素A2(TXA2)合成酶抑制药，并能阻断TXA2受体。双嘧达莫(Dipyridamole)抑制磷酸二酯酶,增加血小板内cAMP含量，增强PGI2活性，抑制血小板集聚。阿昔单抗(Abciximab)血小板膜糖替罗非班(Tirofiban)蛋白ba 埃替巴肽(Eptifibatide)受体阻断药,五、代谢类药物,正常心肌的能量(ATP)供给60%70%来自游离脂肪酸氧化，20%25%为葡萄糖氧化，5%10%为糖酵解。游离脂肪酸氧化产生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧

46、量高，而且高水平游离脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。心肌缺血时交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，继而导致血中游离脂肪酸水平升高；心肌能源供给中游离脂肪酸氧化增加至80%90%；葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦联失调，致使心肌细胞内H+、Ca2+及Na+超载，引起细胞酸中毒和损害，使心肌工作效率降低，同时耗能增加。因此，优化心肌能量代谢，尤其是抑制游离脂肪酸氧化，加强心肌葡萄糖代谢有利于减轻心肌缺血引起的组织损伤，改善心肌功能。,曲美他嗪(trimetazidine),一、抑制游离脂肪酸代谢，使游离脂肪酸代谢减少，从而使心肌以葡萄糖代谢为主产生能量，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，提高氧的利用

47、度，产生更多的高能磷酸键，以缓解心肌缺血症状，并维持心肌的存活和心脏的功能。二、提供代谢性心肌细胞保护作用，主要是通过减少细胞内H+、Ca2+、Na+的超载，提高乳酸的利用率，减少细胞的酮体产生，有效抑制缺氧所致的细胞酸中毒。,作用机制,不宜用于变异型,心血管疾病,第一节 高 血 压,第三节 心力衰竭,第二节 冠 心 病,第四节 心律失常,2023/3/9,中国心力衰竭流行病学资料,2000年中国35-74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%；男性0.7%，女性1.0%。北方高于南方，城市高于农村。心衰患病率随着年龄增加显著上升。近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心

48、病。,中国心血管病报告2015,2023/3/9,中国心力衰竭概况,目前心衰患者平均年龄为6615岁，呈上升趋势，54.5%为男性，纽约心脏协会心功能级占84.7%。心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（54.6%）、冠心病（49.4%）及慢性肾脏病（29.7%）成为主要合并症。感染仍是心力衰竭发作的主要诱因，占45.9%，其次为劳累或应激反应（26.0%）以及心肌缺血（23.1%）。住院心力衰竭患者利尿剂的使用率变化不明显，地高辛的使用率（26.1%）受国际临床研究的影响呈下降趋势，血管紧张素受体拮抗剂（24.6%）、醛固酮受体拮抗剂（55.4%）及受体阻滞剂

49、（50.6%）的使用率明显上升。,中国心血管病报告2015,心力衰竭（heart failure）,心衰(HF)：是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。,2023/3/9,心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。,诱发因素,（1）感染如呼吸道感染，风湿活动等。（2）严重心律失常特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。（3）心脏负荷加大：妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。（4）药物作用如

50、洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。（5）不当活动及情绪过度的体力活动和情绪激动。（6）其他疾病如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。,138,发病机理,1、心脏前负荷增加：根据Frank-Starling 定律，在一定范围内随着心室充盈压的升高与舒张末期心肌纤维的拉长，心搏量可相应增加，但当舒张末压超1518mmHg时，心搏量不但不上升，反而下降。当到达一定程度时即会出现动脉系统缺血及静脉系统淤血的心力衰竭症状和体症。2、心脏后负荷增加：持续的心脏后负荷增高将会导致心肌肥厚。心肌肥厚时，心肌细胞数并不增多，而以心肌纤维增多为主。因心肌肥厚者心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高可引起心功能障碍