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1、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南第一部分,心肌梗死分型,2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。,心肌梗死分型,3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。,心肌梗死分型,4a型：PCI相关心肌梗死 基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高20，然后稳定下降。同时发生：(1)心肌缺
2、血症状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。,心肌梗死分型,4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠造或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。,心肌梗死分型,5型：外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。,S
3、TEMI的诊断,病史采集：重点询问胸痛和相关症状;胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020 min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射;常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解;应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。,STEMI的诊断,病史采集：既往史：包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)；治疗史：抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。,4b型：支架血栓形成引
4、起的心肌梗死急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但右上腹触痛。持续数小时，临床上不易记录到。(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；同时发生：(1)心肌缺血症状；超急期可表现为异常高大且两支不对称T波。超声心动图有助于对急性胸痛的鉴别诊断和危险分层。气胸表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。心电图演变：PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死CK-MB：判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。超声心动图有助于对急性胸痛的鉴别诊断和危险分层。由于急性损伤性阻滞，QRS振幅增高，轻度增宽。,STEMI的诊断,体格检查：生命体征
5、；一般状态：有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部哕音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip级法评估心功能。,STEMI的诊断,STEMI的诊断,心电图检查：疑似患者，首次医疗接触后10min内记录。首次心电图不能明确时，需在10-30 min后复查。典型早期表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期可表现为异常高大且两支不对称T波。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电动态监测，以发现恶性
6、心律失常。,STEMI的诊断,STEMI的诊断,心电图演变：一般演变：先有T波高耸，进而出现损伤性ST段抬高及坏死性Q波等QRS-T波群改变的一系列心电图演变过程。,STEMI的诊断,心电图演变：超急性期：梗死数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，QRS振幅增高，轻度增宽。持续数小时，临床上不易记录到。若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。,STEMI的诊断,心电图演变：,若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。急性心包炎表现发热、
7、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。持续数小时，临床上不易记录到。超急期可表现为异常高大且两支不对称T波。亚急性期：梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死听诊有无肺部哕音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；超急性期：梗死数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性
8、肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14h以内)。T波由直立开始倒置，并逐渐加深。治疗史：抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波
9、。治疗史：抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。,STEMI的诊断,心电图演变：急性期：梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。,STEMI的诊断,心电图演变：,STEMI的诊断,心电图演变：亚急性期：梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。,STEMI的诊断,心电图演
10、变：,STEMI的诊断,心电图演变：陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。,STEMI的诊断,心电图演变：,STEMI的诊断,心电图：,STEMI的诊断,心电图：,STEMI的诊断,冠状动脉的解剖,STEMI的诊断,血清心肌损伤标志物：cTn：诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2 4 h开始升高，1024 h达
11、到峰值，并可持续升高714 d。CK-MB：判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14h以内)。也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白：有助于STEMI早期诊断（30min-2h），但特异性较差。,STEMI的诊断,STEMI的诊断,影像学检查：超声心动图有助于对急性胸痛的鉴别诊断和危险分层。局部室壁运动障碍。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。,STEMI的诊断,鉴别诊断：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，无典
12、型的STEMI心电图变化，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。,STEMI的诊断,心电图演变：PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高,STEMI的诊断,心电图演变：镜像改变,STEMI的诊断,鉴别诊断：消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但右上腹触痛。均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。,STEMI的诊断,危险分层：是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部哕音、收缩压100bmp、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。,STEMI的诊断,危险分层：溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。,致谢,谢谢聆听！,谢谢观看,
