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1、急性有机磷农药中毒的护理常规,宁都县人民医院 急诊科 作者：符信萍2016年01月15日,学习目标,1、熟悉有机磷农药中毒的发病机制2、掌握有机磷农药中毒临床表现3、掌握阿托品使用原则、阿托品化表现4、掌握胆碱脂酶复能剂应用注意事项5、了解迟发性神经病及中间综合症的表现,有机磷农药分类(LD50),1.剧毒类:LD5010mg/kg,甲拌磷.内吸磷2.高毒类:LD5010100mg/kg甲氨磷.敌敌畏3.中毒类:LD501001000mg/kg敌百虫.乐果4.低毒类:LD5010005000mg/kg，马拉硫磷,低毒类,中等毒,高毒类,剧毒类,中毒原因,1、生产用及使用过程不当2、生活性中毒,
2、呼吸道吸入,皮肤、衣物污染,农药配制与喷洒过程,毒物的体内过程,毒物的代谢：肝脏内浓度最高主要由肾脏排出,（二）毒理,吸收消化道呼吸道完整皮肤（主要途径）,中毒机制,1、抑制胆碱脂酶2、抑制神经靶酯酶:迟性性周围神经病3、中间综合征:突触后,神经-肌接头功能障碍,有机磷农药中毒机制,磷酰化胆碱酯酶的形成，使胆碱酯酶失去分解Ach的能力造成Ach的大量积聚，出现胆碱能神经过度兴奋的表现,抑制胆碱脂酶,乙酰胆碱 胆碱酯酶 乙酰+胆碱有机磷+胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱过量蓄积.产生胆碱能神经功能紊乱兴奋 抑制,胆碱能神经,1、植物神经节前纤维(交感.付交感)2、副交感神经节后纤维3、横纹肌运
3、动神经肌肉接头4、控制汗腺分泌和血管收缩交感节后纤维5、部分中枢神经系统,症状和程度相关因素,1、种类2、数量3、机体状况4、侵入途径,分布肝脏肾脏肺脾透过血脑屏障代谢氧化毒性增强（活化作用）水解毒性减低（解毒作用）排泄：代谢产物主要随尿排出毒作用机制,诊 断,诊断依据1、职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准（GBZ8-2002）2、职业接触史 3、临床表现 4、全血胆碱酯酶活性 5、职业卫生调查资料,有机磷农药急性中毒临床表现,2烟碱样症状：心动过速、血压升高；兴奋(全身紧束感，肌束震颤等)抑制(呼吸肌麻痹等),1毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；呼吸道痉挛、分泌物增多；流涎、多汗；视物模
4、糊、瞳孔缩小；严重者肺水肿、大小便失禁；,3中枢神经系统症状：头痛、头昏，乏力，烦躁；昏迷、抽搐、脑水肿；呼吸麻痹等危及生命,Ach乙酰胆碱；NA去甲肾上腺素,急性中毒的处理原则,1、立即终止接触毒物2、清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物3、促进人体内已被吸收的毒物排出4、使用特效解毒剂5、保护重要脏器及对症支持治疗,用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。用清水或15000高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者2碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰无农药气味为止。如无洗胃设备，病人又处于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服。
5、轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此反复多次进行，直至呕吐出的水达到要求为止。,利尿吸氧血液透析,迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。,清除毒物，防止继续吸收皮肤、头发、指甲污染：肥皂水或5NaHCO3溶液（敌百虫除外）、清水、温清水（忌用热水）清洗。口服中毒者：温水或2NaHCO3溶液（敌百虫忌用）彻底灌胃。眼部污染：清水或2NaHCO3溶液冲洗。,中毒救治,清洗：经口中毒者应反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。,解毒剂的应用乙酰胆碱拮抗剂（阿托品）早期、足量、反复给药复能剂氯磷定（首选）、解磷
6、定对症支持治疗，防止并发症,急性有机磷中毒的鉴别诊断,项目 有机磷中毒 急性胃肠炎 中暑 安眠药中毒 病史 有接触史或口服史 有不清洁食物史 有高温接触史 有服药史多汗 明显 不明显 不明显 无瞳孔缩小 明显 无 无 有肌束震颤 有 无 可有腓肠肌痉挛 无体温 正常或稍高 常增高 高热或正常 多正常血ChE 降低 正常 正常 正常,迟发性神经病,1、时间：急性中毒症状消失后2-3周。2、部位：四肢末端，下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩3、原因：抑制神经靶酯酶并使其老化4、中枢神经系统症状,中间综合症,1、时间：急性中毒症状缓解后，迟发性神经病前。24-96H2、表现：突然出现呼吸困难，并进行性加重，不及
7、时救治可导致死亡。3、原因：胆碱脂酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头突触后功能,实验室检查,1.全血胆碱酯酶活力测定 正常值：5000-12000IU/L2.尿中有机磷杀虫药分解产物测定,救治原则,1、CPR（呼吸心跳停止）2、迅速清除毒物：彻底、反复3、解毒剂的应用 1.胆碱酯酶复能剂 2.抗胆碱药：阿托品4、对症治疗：主要死因呼吸衰竭,解磷注射液,成分：苯那辛+阿托品+氯磷定作用:对抗毒蕈碱样.烟碱样.中枢神经系统 症状.对失活胆碱脂酶较强复活作用剂量:首次轻度:12ml IM、IV 中度:24ml 重度:46ml,胆碱脂酶复能剂,机制：分解磷酰化胆碱酯酶，恢复胆碱酯酶活力药物：解磷定、氯磷
8、定、双复磷、双解磷、作用：解除烟碱样作用时间：早期应用、持续不超过72h,胆碱脂酶复能剂使用注意,1.早期使用：48-72H前2.首次足量：肌颤消失、全血胆碱酯酶活力50-60%以上3.合并用药：与阿托品合用4.注意配伍禁忌5.防止药液外漏6.注意副反应7.密切观察.防止中毒,应用阿托品的观察与护理,1、作用机制：同乙酰胆碱竞争乙酰胆碱（M）受体2、缓解毒蕈碱样作用、对抗呼吸中枢抑制对烟碱样作用、恢复胆碱酯酶活力无作用原则:早期.足量.快速.反复给药，以达到“阿托品化”,阿托品化表现,即：瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干及皮肤干燥、心率增快（90-100次/分）、肺内湿啰音消失。对症治疗死因：1、
9、肺水肿2、呼吸衰竭,反跳与猝死的防止（2-7天）,1、分秒必争2、解毒剂使用尽早.及时.足量.3、防止脏器衰竭4、定期测定胆碱脂酶活力5、注意反跳先兆症状6、处理:立即静脉补充阿托品，再次达到阿托品化,护理要点,1、评估要点2、病情观察3、呼吸道护理4、反复洗胃5、用药护理:阿托品化，阿托品中毒6、给予营养或输液7、预防和治疗水肿、高热护理8、警惕多脏器功能衰竭9、防病指导,一评估要点,1.一般情况：有有机磷农药接触史或有可疑毒物接触史（口服、吸入、皮肤及黏膜接触）；发病突然；口中、身体表面及呕吐物有大蒜味。2.专科情况（1）轻度中毒：头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、多汗、视力模糊、瞳孔缩小不明
10、显，血胆碱酯酶活力为正常的50%-70%。（2）中度中毒：除上述症状外，有肌束震颤、瞳孔明显缩小、大汗、腹痛。血胆碱酯酶活力为正常的30%-50%。（3）（3）重度中毒：除上述症状外，瞳孔明显缩小如针尖样、呼吸困难、脑水肿、发绀、肌束震颤明显、大小便失禁、昏迷。血胆碱酯酶活力降至30%以下。3.实验室及其他检查（1）全血胆碱酯酶活力测定：全血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷中毒的特异性指标。（2）尿有机磷分解产物测定：有机磷分解产物测定可作为毒物接触的标志。（3）血、胃内容物和大便中的有机磷农药检测。,【护理诊断/问题】,1.清理呼吸道无效：与中毒后分泌物增多、病人昏迷不易咳出有关。2.有误吸的危
11、险：与意识障碍、洗胃等操作有关3.有误吸的危险：与洗胃时病人不合作有关。4.体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关5.营养失调：低于机体需要量6.知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识5.恐惧、焦虑：与担心预后有关7.自我形象紊乱：与病人轻生理念有关,护理目标,1.水电解质保持平衡；2.呼吸道通畅，患者未发生误吸；3.营养状况得到改善；4.对于有机磷中毒方面相关知识有所了解；5.情绪稳定，能表达自己的不适及缓解方法。,护理措施,1.病情观察 有机磷农药中毒病情变化快，因此，应密切观察病情，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化，了解全血胆碱酯酶活力测定的结果，便于掌握
12、治疗和护理的效果，并向医生报告。2.清除毒物的护理 洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，洗胃后若保留胃管，遵医嘱定时洗胃，观察洗胃液有无蒜臭味，向医生报告，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物用清水冲洗皮肤外，还应注意指甲缝隙、头发是否清洗过，避免遗留毒物，引起病情反复。,3.保持呼吸道通畅昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。4.注意药物副作用的观察遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复活剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记
13、录。5.做好生活护理并预防感染对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理，定时翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。,6.加强心理护理有机磷中毒的一个重要原因是病人服毒自杀。所以待病人苏醒后，医护人员应针对服毒原因给予安慰，关心体贴病人，不歧视病人，为病人保密，让家属多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。7.在做各种操作时，应向家属说明其必要性，以得到家属的配合。,护理评价,1.呼吸道通畅，无误吸等情况发生2.水电解质恢复平衡3.营养状况得到改善4.对于有机磷中毒方面相关知识有所了解5.情绪稳定,健康教育,1、普及预防有机鳞中毒的有关知识，严格执行操作规程，食用污染过农药的水果一定清洗干净。2、出院后仍需在家休息2-3周，按时服药，不可单独外出，防止迟发性神经损害。3、自杀中毒者出院时做好心理护理，争取家人及朋友的帮助支持。,严格执行农药登记管理法规中华人民共和国农药登记管理条例、农药安全使用规定等加强农药运输、销售、贮存和使用的管理普及农药中毒防范知识，加强农药安全操作培训，加强个人防护改进农药生产工艺及施药器械，防止跑、冒、滴、漏加强农药生产和使用的工人就业前体检和定期健康监护,预防农药中毒,农药使用指导,农药瓶回收,农药喷洒时的防护,农药安全使用操作规程,施用农药时,调配农药时,农药安全使用操作规程,施用农药后,Thank You!,
