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1、急诊科的过敏和急性过敏性反应,Theodore J.Gaeta,DO,MPHSunday Clark,MPHCarlos A.Camargo,Jr.,MD,DrPH谨代表MARC研究人员,www.emnet-usa.org,概要,病例展示患病率和自然病史病理生理学急诊科诊断和处理食物相关性过敏反应治疗后计划,www.emnet-usa.org,病例展示,19岁女性患急性呼吸困难呼吸困难、哮鸣音、呕吐和 弥漫性红斑“吃了一块巧克力曲奇数分钟后即出现”既往史：湿疹,www.emnet-usa.org,病例展示(续),生命体征SBP 80/p,P 124,R 40,T 98.8oF(37.1oC)气
2、道开放,肺底部呼吸音减弱，肺上野可闻及哮鸣音脉搏变弱，毛细血管重新充血延迟如见弥漫性红斑及Medic Alert 标识显示花生过敏,www.emnet-usa.org,过敏反应,由于介质释放导致的多系统综合征急性起病从轻度自限性到致命性IgE和非IgE介导,www.emnet-usa.org,过敏反应,患病率每年每100,000人中有21人(95%可信区间CI:每年每100,000人中有17 25人)1每年每100,000名儿童中有10.5人(95%CI:每年每100,000人中有8.1 13.3人)2,1Yocum et al.J Allergy Clin Immunol 19992Bohl
3、ke et al.J Allergy Clin Immunol 2004,www.emnet-usa.org,整体过敏反应的预计患病率*,*荨麻疹/血管性水肿或呼吸困难或低血压,过敏反应 临床表现,心血管系统:心动过速后低血压休克:50%血管内容量损失心动过缓(4%)(一过性或持续性)*心肌缺血下呼吸道:支气管收缩哮鸣,咳嗽,气短上呼吸道:喉/咽水肿鼻炎症状,Fisher.Anesth Intens Care 1986,www.emnet-usa.org,过敏反应 临床表现,皮肤:瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、潮红胃肠道:恶心,呕吐,痉挛,腹泻眼部:瘙痒,流泪,充血泌尿生殖道:尿急、子宫痉挛,ww
4、w.emnet-usa.org,过敏反应 暂时性,单相双相初始过敏性反应长达8小时后重复出现同样表现延期 长达32小时糖皮质激素可能无法阻止,www.emnet-usa.org,过敏反应介质,组胺H1:平滑肌收缩 血管通透性H2:血管通透性H1+H2:血管扩张,瘙痒 白三烯平滑肌收缩 血管通透性和扩张NO平滑肌舒张 血管通透性和扩张,www.emnet-usa.org,过敏反应的原因,www.emnet-usa.org,IgE介导的过敏反应的原因,抗生素和其他药物-内酰胺类,四环素,磺胺药异体蛋白乳胶,膜翅目昆虫毒液,异体血清,鱼精蛋白,精液,木瓜凝乳蛋白酶 食物贝壳类,花生,和树木坚果锻炼导
5、致,www.emnet-usa.org,过敏性介质释放的原因,补体活化碘染料IgG聚集IgA缺乏机制不明阿司匹林鸦片类局麻药,www.emnet-usa.org,过敏反应的严重性,危险因素男性重复应用同样的抗原与上次反应的间隔时间变短哮喘,www.emnet-usa.org,过敏反应死亡率,死亡后分析气道(喉部)和组织(脏器)水肿肺过度充气组织嗜酸性粒细胞浸润血清胰蛋白酶升高心肌损伤,www.emnet-usa.org,过敏反应死亡率,死亡率 4%风险增加阻滞剂,严重低血压,心动过缓,持续性支气管痉挛,对肾上腺素反应差肾上腺功能不全哮喘冠心病,Van der Klauw et al.Clin
6、Exp Allergy 1996,www.emnet-usa.org,过敏反应死亡率,Bock SA et al.J Allergy Clin Immunol 2001,0-9,10-19,20-29,30+,0,10,20,30,40,50,60,Percentage,Age,www.emnet-usa.org,过敏反应鉴别诊断,血管迷走神经性晕厥 系统性肥大细胞增多症 鲭鱼中毒其他引起休克的原因,www.emnet-usa.org,过敏反应的诊断,临床特征血清胰蛋白酶(6小时后可以检测到),www.emnet-usa.org,过敏反应治疗,O2,维持气道和静脉输液止血带松弛?(蜜蜂蛰伤时应
7、为最大程度)肾上腺素0.01 ml/kg(1:1000)IM q 10-20分钟(最多 0.3-0.5 ml)休克时，0.5-5 mcg/min(1:10,000)静滴以维持收缩压H1和H2组胺受体拮抗剂苯海拉明,1 mg/kg PO/肌注/静滴(最高 75 mg)雷尼替丁成人,4 mg/kg口服(最高300 mg),50mg肌注/静滴q6h 儿童,1.5 mg/kg 肌注/静滴(最高50 mg),www.emnet-usa.org,治疗（继续）,糖皮质激素1-2 mg/kg强的松口服(最高75 mg)2 mg/kg 甲强龙静滴(最高250 mg)迟发性过敏反应无效预防碘染料过敏有效吸入bet
8、a拮抗剂沙丁胺醇每15-20分钟2.5 mg胰高血糖素(如果患者在服用-阻滞剂，可考虑),www.emnet-usa.org,Return to case,给予辅助供氧和心电监护静脉通道和液体丸剂沙丁胺醇via喷雾器肾上腺素:0.3 ml肌注苯海拉明:50 mg静推雷尼替丁:50 mg静推甲强龙:125 mg静推,www.emnet-usa.org,反应,尽管多次给予肾上腺素和沙丁胺醇，患者仍然呼吸困难即将发生呼吸衰竭:立即顺序置管转入ICU进一步询问病史:患者的室友提供了一个Medic Alert 标识，显示他对花生过敏。,www.emnet-usa.org,食物相关性过敏反应,流行病学致命
9、花生学校锻炼,www.emnet-usa.org,频率(美国):每年多达150人死亡危险因素:潜在哮喘肾上腺素给予不及时不症状既往有严重的过敏反应史病史:已知过敏食物重点食物：花生/树木坚果/贝壳类双相反应没有皮肤症状,致命性食物过敏,www.emnet-usa.org,食物过敏的患病率,公众知晓:20-25%肯定的过敏史(口头提问)成人:1-2%婴儿/儿童:6-8%染料/持续性过敏(偶发)具体的过敏原依赖社会饮食形式牛奶(婴儿):2.5%花生/树木坚果，大众人群中:1.1%,www.emnet-usa.org,诊断:病史/查体,病史:症状、时机、可重复性急性反应vs.慢性疾病饮食细节/症状日
10、记具体诱发食物“隐藏”成分体格检查:评价疾病的严重性确定整体发病机制过敏vs.不耐受IgE介导vs.非IgE介导,www.emnet-usa.org,处理,大多数有过敏性反应的患者可以出院治疗对气道血管性水肿、持续性支气管痉挛、灌注不足、心脏疾病或正在服用-阻滞剂的患者收入院或观察观察4到6小时,www.emnet-usa.org,对过敏反应的风险管理,教育避免过敏原书面急性过敏反应计划资源(如,FAAN网站:www.foodallergy.org)处以可自行注射的肾上腺素转给变态反应专科医师,过敏反应操作型定义,两个或多个器官系统皮肤 如,风团)呼吸系统(如,口唇、舌或咽肿胀;呼吸困难或气短
11、；喘鸣,哮鸣)心血管系统(如低血压、头晕或晕厥、精神状态改变)胃肠道(如,吞咽困难,腹痛)低血压(收缩压100 mmHg),www.emnet-usa.org,目标描述食物过敏的ED处理,方法多中心联合气道研究是急诊医学网络中的一个项目(www.emnet-usa.org),“急诊医学状况”,www.emnet-usa.org,Clark et al.J Allergy Clin Immunol 2004,EMNet Sites(137 美国单位),www.emnet-usa.org,9/22/04,方法(继续),北美21个急诊科参加了这项研究随机选取一年内就诊于急诊科的具有医生诊断的食物过敏
12、的患者，回顾制表ICD-9编码693.1(食物引起的皮炎)995.0(其他过敏性休克)995.3(过敏,非特异性)995.60(非特异食物引起的过敏)995.61-995.69(具体食物引起的过敏),www.emnet-usa.org,结果,随机选取678名具有医生确定的食物过敏的患者，制表回顾57%女性,43%白人平均年龄,29 18岁92%病历中记录了引起本次过敏的具体食物种类只有41%的患者病历中记录了引起本次过敏的具体食物既往曾引起过敏史,www.emnet-usa.org,Specific Foods*,*More than one option allowed.,www.emnet
13、-usa.org,表现和急诊科病程,*Inhaled-agonists and inhaled anticholinergics,www.emnet-usa.org,结果,www.emnet-usa.org,避免接触过敏原的医嘱,目标=100%,整体:40%(95%CI,36-43%),www.emnet-usa.org,出院时携带自身可以注射的肾上腺素,目标=100%,整体:16%(95%可信区间,14-20%),www.emnet-usa.org,出院时转诊到变态反应科医师,目标=100%,整体:12%(95%可信区间,9-15%),www.emnet-usa.org,总结,尽管食物过敏反
14、应可以危及生命，18%的患者乘救护车来急诊科，只有3%收入院各种各样的食物均可诱发过敏反应，甲壳纲动物和花生是最常见的诱因只有16%的患者在离开急诊科时拿到了自助式注射的肾上腺素的处方,www.emnet-usa.org,总结(继续),同样，只有12%的患者出院时被转给变态反应科医师至少,急诊患者出院带药的记录很差尽管治疗指南建议了急诊科治疗食物过敏的特定方法，似乎很少有人遵守,www.emnet-usa.org,带回家,成功处理的关键迅速辨认过敏的症状和体征及早肌注肾上腺素不足血容量二线治疗的舒适和熟悉,www.emnet-usa.org,带回家(继续),一个成功的治疗后计划必须包括教育避免过敏原书面的急性过敏处理计划教育资源(如,www.foodallergy.org)处以自助注射的肾上腺素转给变态反应科医师,www.emnet-usa.org,
