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1、恶性胸膜间皮瘤诊断和治疗进展,主要内容,概述及流行病学诊断和分期治疗,主要内容,概述及流行病学诊断和分期治疗,概述,恶性胸膜间皮瘤（MPM）来源于胸膜间皮细胞，是一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤分为局限型和弥漫型两种 局限型多为良性或低度恶性 弥漫型多为高度恶性,根据组织形态 中位生存期 上皮型 18个月 肉瘤型（纤维型）8个月 混合型 11个月,流行病学,恶性胸膜间皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相关，从石棉暴露到MPM发病潜伏期一般为40年(15-67年)美国现在每年的发病人数约2000-3000例西欧每年发病约为5000例澳大利亚自1981年的20年以来，发病率逐年上升,1.廖美琳,恶性胸膜间
2、皮瘤 p25,172.Peto J,et al.,Br J Cancer 1999;79(3-4):666-672,流行病学,国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟，估计高峰未到1958年：国内首次报道1996年1月：收集到的文献资料约500例包括一部分局限性胸膜间皮瘤云南大姚县部分地区发病率为85/106人年(1977-1983)177.5/106人年(1987-1995),1.廖美琳,恶性胸膜间皮瘤 p312.曲宸绪等,肺癌研究与临床 2004;16(2):143-144,主要内容,流行病学诊断和分期治疗,诊断,主要症状持续性胸痛和呼吸困难咳嗽体重减轻发热盗汗,体征呼吸音降低或消失 单侧胸腔
3、的“固定”，呈“冰冻胸”胸廓运动受限,影像学检查CT示胸膜不规则增厚，胸膜多发强化结节，大量胸腔积液,2010欧洲呼吸年会诊疗指南,胸部X 光片可显示胸腔积液或胸膜增厚。但胸片单独不能用于诊断MPM。胸部CT也不是诊断MPM的金标准，但弥漫性或结节性的胸膜增厚可以提示MPMMRI、PET 扫描不能用于诊断间皮瘤。推荐胸腔镜。,常用诊断方法,金标准,Boutin C,et al.,Cancer 1993;72(2):389-393,MPM-1,NCCN,Practice Guidelinesin Oncology v.1.2013,MPM的诊断,Guidelines IndexMPM Table
4、 of ContentsStaging,Discussion,References,初步评估,复发性胸膜积液和/或胸膜增厚,胸部增强CT 胸部穿刺的细胞学评估 胸膜活检（例如，Abrahms针，CT引导下活检，胸腔镜活检首选，或开胸活检),确诊MPM,推荐多学科综合治疗MPMSee Pretreatment Evaluation(MPM-2),可溶性间皮素相关肽(可选)Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials:NCCN believes that the best ma
5、nagement of any cancer patient is in a clinical trial.Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2010,01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network,Inc.All rights reserved.These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express writ
6、ten permission of NCCN.,免疫组化（鉴别腺癌及上皮样间皮瘤）,免疫组化,免疫组化,免疫组化（鉴别鳞癌及肉瘤样间皮瘤）,分期,MPM分期系统尚未达成共识相对于分期预测预后的局限性，组织学分型可能是更有价值的预后指标,国际间皮瘤研究组织、国际抗癌联盟(UICC),主要内容,概述及流行病学诊断和分期治疗,外科治疗,是目前唯一可能获得根治性疗效的手段分为姑息性和相对根治性因MPM常呈弥漫性生长并易于复发，外科治疗的实际效果往往不尽如人意，仅极少数较局限的病例可彻底切除,因为未切除的肿瘤边缘能够再生。胸膜内层，特别是在心包膜和纵隔，边缘的12cm不能被切除。因此，认为所有的外科手术
7、切缘都是阳性的。,MPM-B,NCCN,Practice Guidelinesin Oncology v.1.2013,Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging,Discussion,References,外科切除原则 应由获得认证的胸外科医师对已仔细评估的病人进行手术切除，手术的目的是减灭肿瘤细胞，如果不能多个位点切除，手术应停止.手术的选择是：（1）胸膜切除术/剥脱术(P/D)，完整切除胸膜和所有肿瘤;（2）胸膜肺切除术(EPP)，切除整块胸膜，肺，膈肌和心包。并进行纵隔淋巴结清扫;对于早期疾病(病变限于胸膜，没有N2淋巴结转移)，组织学类型
8、为上皮型的高风险患者，胸膜切除术/剥脱术(P/D)是第一的选择。如果存在N2淋巴结转移，手术切除仅限于在MPM专业中心的临床研究。从手术恢复后，病人应进行包括化疗和放疗在内的辅助治疗，采用哪种治疗取决于术前治疗情况和手术样本的组织学分析。Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials:NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial.Participation
9、 in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2010,01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network,Inc.All rights reserved.These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,MPM的外科治疗,胸膜切除术/胸膜剥脱术达不到治愈目的，但可缓解症状，特别是对于化学性
10、胸膜固定术无效、且有肺不张综合征的患者。根治性手术中位生存期：2024m，术后复发50%。,放疗指征,胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后的辅助治疗胸膜外肺切除术后或胸膜切除术后残留病灶治疗姑息治疗：疼痛、骨转移、脑转移预防介入操作引起的沿通道转移（争议）,1 of 3,NCCN,Practice Guidelinesin Oncology v.1.2010,Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging,Discussion,References,放疗的原则(1 of 3)总体原则应由放射科医生、外科医生、肿瘤科医生、影像诊断医生和胸科医生对所有患者进行评
11、估，给予多学科综合治疗的建议.多学科综合小组应对术后放疗和或联合化疗的最佳时间进行讨论.对于可切除的MPM患者，建议给予辅助放疗.1-6辅助放治疗的目的是改善局部控制.放疗可预防胸膜术后的种植性播散.放疗是有效缓解胸痛的姑息治疗手段.胸膜外肺切除术后，辅助放疗可显著降低局部复发.当无法进行进行手术时，高剂量放疗不会改善生存，并且发生放射损伤.1,5,6有关放疗的首字母和缩写同非小细胞肺癌的放疗.See NCCN Non-Small Cell Lung Cancer Guidelines.放疗剂量和范围 放疗的剂量应以治疗为目的.See Recommended Doses for Convent
12、ionally FractionatedRadiation Therapy MPM-C 2 of 3.辅助放疗的剂量为50-60 Gy,放疗剂量为54 Gy用于半胸放疗、开胸手术切口和引流口都可以耐受，辅助放疗的剂量可限制影响预后，接受超过40 Gy治疗的患者生存期显著长于低于40 Gy的生存(P=0.001).1受临近正常组织的照射剂量所限，对于残存微病灶，剂量 60 Gy，除手术床外，术后放疗的范围还应包括手术疤痕和胸壁活检区域.7-94 Gy/天的分割剂量对缓解胸痛的疗效优于 4 Gy的剂量，8,10 虽然用于姑息治疗的放疗的最佳每日剂量和总剂量仍不明确。对于术后的预防性放疗，推荐总剂量
13、为21 Gy(3 x 7 Gy)。7,11 对于有残瘤的患者，一些有经验的医生可进行近距离放疗或术中体内放疗。See Radiation Techniques MPM-C 2 of 3See References MPM-C 3 of 3Note:All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials:NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial.Participation
14、 in clinical trials is especially encouraged.MPM-CVersion 1.2010,01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network,Inc.All rights reserved.These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.,MPM的放疗,胸膜切除术或胸膜剥离术后不推荐进行放射治疗。EPP 后放疗尚缺
15、乏标准。,化疗,在力比泰未研发前，顺铂单药治疗的疗效较好,Ong and Vogelzang,J Clin Oncol 1996,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,JMCH研究：迄今为止MPM治疗领域最大样本的随机、多中心、期临床研究,Vogelzang NJ,et al.J Clin Oncol 2003;21(14):2636-2644,JMCH研究：力比泰/顺铂方案显著延长MPM患者生命,Vogelzang NJ,et al.J Clin Oncol 2003;21(14):2636-2644,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,JMCH研究：力比泰/顺铂方案的
16、缓解率是顺铂单药的两倍,Vogelzang NJ,et al.J Clin Oncol 2003;21(14):2636-2644,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,JMCH研究：力比泰/顺铂方案显著改善MPM患者生活质量,Gralla RJ.et al.Proc Am Soc Clin Oncol.2003;22:621(abstract 2496),唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,大型临床研究证明，力比泰/顺铂方案无论在生存期、缓解率还是生活质量方面，都显著优于顺铂单药方案，是目前治疗MPM的标准一线方案,唯一被FDA批准的治疗MPM一线化疗药物力比泰,化疗的
17、最佳疗程尚不确定。建议如果出现疾病进展或3 级-4 级药物毒性或累积剂量的毒性，应停止化疗疾病稳定或化疗反应良好的患者在化疗6 个周期后应停止化疗。,一线化疗药物治疗后，如果呈现持续性症状缓解和客观反应，复发时可使用相同的化疗方案。鼓励患者进入临床试验。,培美曲塞用于二线化疗一项入组243名患者的期临床研究中，受试者接受一线化疗(不含培美曲塞)病情进展后被随机分配入培美曲塞组(培美曲塞500mgm2，21d为1周期)和对照最佳支持治疗(BSC)组，结果两组总生存无显著差异(9.7个月VS 8.4个月，P=074)；反应率(RR)方面，培美曲塞组更高(18.7VS 1.7，P0.001)。,靶向
18、治疗,Tsao AS et al,J Clin Oncol.2009;27(12):2081-90.,预后评估,美国CALGB与欧洲EORTC分析了大量参加临床试验的恶性间皮瘤患者，并确定了以下预后不良因素：ECOG评分不良、非上皮组织类型、症状较重、胸痛、呼吸困难、体质量减轻、年龄75岁以上、男性、血红蛋白减低、白细胞计数、血小板、乳酸脱氢酶。2010欧洲呼吸年会诊疗指南患者体力状态评分和组织病理亚型是唯一的具有临床意义的预后因素。,疗效评估,建议应用RECIST标准（测量垂直于胸壁短直径）以评估MPM的客观缓解。,CT扫描难以鉴别肿瘤组织与化疗后瘢痕组织。PET能同时评估肿瘤大小和摄取量。
19、但尚无标准。,谢 谢！,27、忍耐力较诸脑力，尤胜一筹。6、只有一条路不能选择那就是放弃的路;只有一条路不能拒绝那就是成长的路。19.如果你能每天呐喊二十一遍我用不着为这一点小事而烦恼，你会发现，你心里有一种不可思议的力量，试试看，很管用的。5.没有一种不通过蔑视、忍受和奋斗就可以征服的命运。22、真心的对别人产生点兴趣，是推销员最重要的品格。18.如同磁铁吸引四周的铁粉，热情也能吸引周围的人，改变周围的情况。15.没有天生的信心，只有不断培养的信心。6、伟人所达到并保持着的高处，并不是一飞就到的，而是他们在同伴们都睡着的时候，一步步艰辛地向上攀爬的。6、只有一条路不能选择那就是放弃的路;只有
20、一条路不能拒绝那就是成长的路。12.成功需要成本，时间也是一种成本，对时间的珍惜就是对成本的节约。4.既不懈的追求生活，又不敢奢望生活过多的报酬和宠爱，而是理智而清醒的面对着现实。1.人生最大的幸福，是发现自己爱的人正好也爱着自己。11.宁可自己去原谅别人，莫让别人来原谅你。4.在人类的历史中，男人味缺乏耐性不知付出了多少代价!而女人天生善于忍耐，不知摆布过多少男人。9.决定可以克服不可能的事情。7.很多事先天注定，那是“命”;但你可以可以决定怎么面对，那是“运”!11.千万不要相信他们，因为这些话是不对的，因为我们没有完!而且，我们必须记住，我们永远不会有完的时候!不论是大火、龙卷风、交通事
21、故、瘟疫，还是任何可能发生的其他灾变，只要我们相信自己，只要我们敢于接受挑战，我们的心就会得到冶炼，我们的前路就不会永远黑暗。3.人生就是这样，一半糊涂，一半清醒，有时糊涂，有时清醒。什么时候，放下随意，放弃如意，或许也是一种快乐，一种幸福。失落时悄悄徘徊，伤感时默默遐想。8.幸福，是一种人生的感悟，一种个人的体验。也许，幸福是你风尘仆仆走进家门时亲切的笑脸;也许，幸福是你卧病床上百无聊赖时温馨的问候;也许，幸福是你屡遭挫折心灰意冷时劝慰的话语;也许，幸福是你历经艰辛获得成功时赞赏的掌声。关键的是，你要有一副热爱生活的心肠，要有一个积极奋进的目标，要有一种矢志不渝的追求。这样，你才能感受到幸福。,
