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1、患者的谵妄,谵 妄？,谵妄流行病学特征,外科ICU谵妄的患病率20-80%,老年和机械通气患者发生率最高,发生谵妄的患者再次插管率无谵妄病人的3倍,临床常把ICU患者发生的谵妄称为 ICU谵妄（ICU delirium）谵妄发生的特点：起病急，病情发展迅速，病情反复波动。,ICU 谵妄的危害,死亡率增加,住院时间延长认知功能发生有关,不清楚,目前几种学说：（）神经递质学说：胆碱能N（-），多巴胺N能（+）亢进（）炎症反应学说（）细胞代谢学说（）麻醉药物的影响,谵 妄 的 发 病 机 制,二、危重症患者谵妄的评估与判断,（一）健康史评估危重症患者是否具有谵妄的易患因素与诱发因素。（二）临床表现意
2、识紊乱 认知功能变化 情绪紊乱（如：恐惧、焦虑、抑郁、冷漠、兴奋等）（三）谵妄的判断首先确定患者的意识水平，然后使用谵妄监测工具确定是否存在谵妄。,ICU谵妄发生的原因,性别年龄 性格,疾病情况 无家属陪护 环境封闭陌生 光线无变化,生命的威胁对医疗过程的惧怕 全新而可怕的环境 自我控制能力的丧失,3.心理因素,1.个体因素,2.环境因素,对未来命运的忧虑,自身严重疾病的影响,隐匿性疼痛,环境因素,ICU谵妄发生的原因疾病情况假如我是他,1.意识紊乱2.认知功能变化3.其他症状：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。,（二）临 床 表 现,临床表现-谵妄分型,活动过多型（兴奋型）约占30%
3、兴奋不安喊叫 情绪不稳 拔管 活动过少型（抑郁型）约占24%退缩 感情贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交流 66%84%未被重视（老年患者多见）混合型 约占46%上述两型表现交替出现（危重症患者最常见的谵妄类型）,5,（三）谵妄的判断,推荐对ICU成年患者常规监测谵妄。ICU意识模糊评估法(CAMICU)和重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)，是ICU成年患者 谵妄监测最有效和可靠的工具。临床上对ICU成年患者常规监测谵妄是可行的。,谵妄的判断,意识水平,Ramsay镇静评分（RS）,Riker镇静-躁动评分（SAS）,Richmond躁动-镇静评分（RASS）,是否存在谵妄,ICU意识
4、模糊评估法（CAM-ICU）,重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）,重症监护谵妄筛查评判标准,1.8个项目 2.每项存在与否评1分或0分 3.总分4分存在谵妄,ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）,三、危重症患者谵妄的预防与护理,首先采取措施去除诱因 治疗疾病 改善睡眠 停用致谵药 去除医源性因素其次应帮助患者早期活动、避免约束、增进睡眠非药物治疗 识别危险因素 改善环境 加强沟通 加强护理纠正诱因、治疗谵妄原因无效并采取非药物干预无效才时，才考虑使用药物控制谵妄。,三、危重症患者谵妄的预防与护理,1.加强监测2.改善认知功能 3.早期活动 4.营造舒适的治疗环境 5.减轻疼痛，合运用暗示
5、疗法、音乐疗法，交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法,（一）、谵妄的非药物干预与护理,1.加强监测加强监测并纠正各种诱发谵妄的因素，严密观察镇静药物的使用情况及药物副作用的发生情况。2.改善认知功能并发内设置钟表，日历，有条件可提供电视机或收音机。鼓励患者用言语、书写等方式与医护人员及家属沟通。,（一）、谵妄的非药物干预与护理,3.早期活动包括被动翻身，鼓励有活动能力的患者坐起活动，坐到床边或者离开床坐到轮椅上，降低谵妄的发生率。,（一）、谵妄的非药物干预与护理,4.营造舒适的治疗环境温度适宜，降低噪音增加日光照射，降低夜间灯光使用，尽量集中执行护理操作，避免剥夺睡眠见，建立睡眠周期，减少约束。,
6、5.减轻疼痛，运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛,（一）、谵妄的非药物干预与护理,谵妄的非药物治疗,2012年5月，就ICU患者如何实施早期活动问题，美国重症护理协会发表了一份草案：ABCDE集束化措施（ABCDE bundle），规范了ICU早期活动的具体实施。ABCDE集束化措施是多学科间协调管理重症患者的项目，旨在减少过度镇静、不能活动以及谵妄等对患者造成伤害的并发症。这项集束化干预措施在ICU已广泛应用，且被证实是最佳的非药理学治疗方案。,Balas M C，VasilevskisE E，Burke W
7、J，et al Critical Care Nurses Role in Implementing the“ABCDE Bundle”into PracticeJ Crit CareNurse Q，2013，32（1），109-119,具体包括：A：唤醒，呼吸机辅助通气患者的唤醒试验；B：呼吸，自主呼吸试验；C：协作，在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验，重新评估，是否改换镇静镇痛剂或者减少剂量；D：谵妄评估，包括治疗及预防措施；E：重症患者早期活动及步行 早期活动包括物理锻炼和职业治疗。,ABCDE集束化措施,（二）谵妄的药物预防与护理,掌握药物的药理作用，根据医嘱准备用药，严密观察药物副反应的发生。氟哌啶醇：奥氮平：右旋美托咪啶,氟哌啶醇,多巴胺受体拮抗药指南推荐药：活动过多型谵妄负作用：口服 静脉给药椎体外系症状10%13%，并予苯海拉明 QT延长 尖端扭转室速，应监测ECG,注意QT间期变化,25,（二）谵妄的药物预防与护理,奥氮平：是一种非经典抗精神分裂药物，可能会降低成人ICU患者谵妄持续时间。但是奥氮平可引起患者嗜睡，一过性转氨酶升高、头晕、便秘及椎体外系反应，右旋美托咪啶：可减少谵妄的持续时间。但是右旋美托咪啶可能引起低血压，心博迟缓和房颤，应严密监测患者生命体征。,睡觉去,27,
