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1、情感性精神障碍（心境障碍）,Affective Disorders(Mood disorders),概 述,姜涛,788例一日住院病人的诊断构成比,76.8%,14.0%,9.2%,情感性精神障碍的重要性,住院病人中，精神分裂症的比例最高，其次就是情感性精神障碍情感性精神障碍之一的抑郁症患病率在精神障碍中最高，而且致残率有可能上升为首位情感性精神障碍是精神病学中必须掌握的主要内容之一,造成DALY减少的中国疾病负担前5位疾病（1998）,慢性阻塞性肺病（8.1%）抑郁症（6.9%）脑血管疾病（5.7%）自杀/自伤（4.2%）急性下呼吸道感染（3.5%）DALY=disability-adjus
2、ted life year 伤残调整生命年,伤残调整生命年,伤残调整生命年：指从发病到死亡所损失的全部健康年，包括因早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分，是综合评价各种非致死性健康结果(包括各种伤残状态)与早死的效用指标。伤残调整生命年的计算需要结合死亡指标，伤残失能指标。,情感过程和情感活动,当人们在感知事物时，不论是对来自躯体内部的感觉，还是对外部世界的感知，必然会伴随着相应的态度和外部表现，如面部表情、声音表情或形体表情等。而这些喜、怒、爱、憎等体验和表情，总称为情感活动，它是人类对客观事物的主观态度。,有关情感的概念,情绪emotion，人在认识和接触外界事物时
3、，伴 随着的各种体验情感affect，情绪体验取决于对于事物的态度，并受动机和需要的影响，因此人们对于态度的体验叫做情感心境mood，指持续的情感状态激情enthusiasm，指短暂强烈的情感状态,情绪的分类,原始情绪：快乐、悲哀、恐惧、愤怒与感知觉有关的情绪：客观刺激和主观经历和体验与自我评价有关的情绪：骄傲、羞耻、罪过、悔恨与他人有关的情绪：人与人关系的体验爱憎等,影响情绪活动的各种因素,内外环境的刺激是引起和影响情绪活动的决定因素人自觉的认识刺激物制约情绪的发生发展遗传因素婴幼儿时期的经验,情绪的生理机制,边缘系统又成为情绪脑骨骼肌活动：哭、笑、战栗惊叫、落荒而逃植物神经系统：血压、心跳
4、、皮温、汗腺等内分泌活动：儿茶酚胺，情绪强度大排除多与性质无关,情感活动与情感性精神障碍,正常的情感活动情感活动每时每刻都在波动但幅度不大情感症状情感波动的幅度很大且持续一定的时间情感性精神障碍情感症状影响到本人或周围人的社会生活,情感活动与情感性精神障碍,正常,抑郁,躁狂,情感性精神障碍的概念,情感性精神障碍是以心境的显著而持久的高涨或低落为主要特征，并伴有相应认知、行为及生理异常的一组精神障碍。,情感性精神障碍的4个特征,以情感障碍为主导症状发作性病程发作间歇期无明显异常许多轻度的情感性精神障碍可以是持续病程,情感性精神障碍的狭义及广义内涵,狭义定义主要指原发性情感性精神障碍，仅指躁狂抑郁
5、性精神病。早年称躁狂抑郁症，简称躁郁症,广义定义包括原发性情感性精神障碍继发性情感性精神障碍更年期抑郁心境不良障碍(轻性抑郁)(dysthymic disorders)环性情绪障碍(cyclothymic disorders),情感性精神障碍的概念变迁,情感性精神障碍是最早被认识的精神疾病因发现躁狂或抑郁可在同一病人身上交替出现，产生躁狂抑郁症（mania-depression）概念原认为躁郁症是内因性（endogenous）疾病，现认为许多情感性精神障碍是由内外因交错作用引起近 20 年来，更多采用双相（bipolar）障碍或单相（unipolar）障碍,分类和流行学,分类（国内）,躁狂症：
6、单次发作、反复发作双相障碍：躁狂相、抑郁相、混合相、快速循环型、其他抑郁症：单次发作、反复发作（未包括轻性抑郁）环性心境障碍其他情感性精神障碍未特定的情感性精神障碍,分型的概念,躁狂少见，抑郁多见，故分型多针对抑郁症按病因：原发/继发 反应性/内因性按症状：精神病性/神经症性 重性/轻性 激越性/迟滞性按病程：单相/双相,流行学,国内情况1982年，国内12地区联合调查发现，患病率0.761993年，国内 7 地区联合调查发现，患病率0.83（精神分裂症患病率为6.55）国外数据美国双相障碍患病率为0.5%1%，大大低于抑郁症的8%20%比国内高得多，主要是诊断标准不同，且文化和种族差异也起重
7、要的作用,流行学,性别：女性高于男性（雌激素的作用，社会文化影 响，女性容易承认、表达自己的情绪）年龄：平均约 30 岁种族：可能有差异婚姻：人际关系疏远，离婚，分居者比例高，也可 能是疾病的结果经济与文化：农村较城市更普遍，西方比东方多见,抑郁症是危害全人类身心健康的常见病去年世界银行统计，抑郁症为名列第二位的高致残率的疾病，21世纪将上升为第一位WHO：全球抑郁症的患病率为3%5%上海一项调查（1994）发现，患病率为5%,抑郁症的流行学,抑郁症的流行学,大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治疗。其中包括了很多在综合医院就诊或住院的患者WHO在15个国家协作研究：综合医院的(心理)精神障
8、碍平均为24%，非精神科专业医生对精神障碍的识别率为48.9%上海：识别率仅15.9%,抑郁症的流行学,综合医院的患者中，抑郁症的患病比例似乎更高内科住院的患者中有22%33%可诊断出患有抑郁症及相关心理障碍20%45%的癌症患者在不同的病程和疗程中发生重症抑郁或广泛性焦虑障碍40%的帕金森及33%的中风患者出现抑郁症约1/3的心肌梗死患者产生短暂的抑郁反应22%的晚期肾病患者，37%的脊柱损伤患者，1418%的糖尿病患者伴有抑郁症,小结,抑郁症已成为中国第二大疾病负担抑郁症导致工作、学习及生活能力下降，自杀增加综合医院门诊1/10、住院1/3病人患抑郁症，其中不到一半被识别慢性躯体疾病伴发抑
9、郁症比例高，影响疾病康复抑郁与全身各系统的躯体症状关系密切,病因和发病机制,病因,病因不明，原因多样，主要有如下两种情况之一致病因素众多，未发现一种占主导地位讨论的对象具有异质性（非同源性）,情感性精神障碍的病因和发病机制,遗传因素家系研究、双生子研究、分子遗传学研究神经生物学因素神经传递异常、神经生理异常（睡眠）、神经内分泌异常素质和躯体因素体质体型学说、早年经历和人格特点、躯体状况和疾病心理社会因素负性生活事件、生活状况、社会支持,病因和发病机制：遗传研究,家系调查国内：患者有精神病家族史者高达3041.8。国外：患者亲属同病率比一般居民高1030倍 一级亲属14%、二级亲属4.8%孪生子
10、研究同病率：双卵孪生子14、单卵孪生子65分子遗传学双相障碍与x染色体有连锁现象,抑郁的神经传递异常,耗竭脑内5-HT和NE的药物可导致抑郁：利血平使脑内5-HT和NE活性增高的药物可缓解抑郁：三环类抗抑郁剂,SSRI等抑郁症患者尿中NE代谢产物MHPG排出较对照组低脑脊液中5-HT代谢产物5-HIAA含量在抑郁期减少,躁狂和抑郁的生化机制,5-HT缺乏易患素质,NE不足抑郁,NE亢进躁狂,抑郁的睡眠脑电图研究,慢波睡眠减少快波睡眠的潜伏期缩短，快波睡眠增多与抑郁病人的睡眠浅、多梦等相符合,抑郁的神经内分泌研究,抑郁症患者血中皮质醇(Cortisol)水平较正常人高地塞米松抑制试验(Dexam
11、ethasone suppression test,DST)反映下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴功能30%70%的重症抑郁出现皮质醇脱抑制抑郁症的TSH对TRH的反应迟钝反映下丘脑功能异常,临床表现,躁狂发作,临床基本特征“三高”情感高涨思维敏捷动作增多,躁狂发作,情感高涨自我感觉良好、愉快喜气洋洋、表情丰富常常有感染性人际关系十分热心或热情自我评价过高，甚至产生夸大妄想有些病人表现为易激惹而不是愉快,躁狂发作,思维敏捷联想非常快，记忆特别好语量多，内容可诙谐、幽默语速快，而且响亮，常有音联、意联说话很难打断常表现为意念飘忽和随境转移熟悉人物环境快如为易激惹，言语常是抱怨、讽刺、指责甚至怒骂,躁狂
12、发作,动作增多忙忙碌碌、精力充沛热衷于参加各种活动、制订各种计划，做事不切实际、“虎头蛇尾”因而一事无成爱管闲事乱花钱、穿着或化妆奇特忙个不停，不感疲劳,躁狂发作,其他精神症状部分病人可出现妄想、幻觉，即“精神病性症状”妄想多为夸大、也可产生被害幻觉主要是幻听,躁狂发作,其他伴随症状最常见睡眠需要减少食量不一定增加性欲常亢进,躁狂发作,其他临床特点多发病于青年期（20岁前后）发病常急骤，病程较抑郁症短，好转也较突然严重躁狂常能及时得到治疗症状较轻、没有妄想幻觉、对正常社会生活无明显影响者称为轻躁狂，轻躁狂病程可较长非常活跃和外向的性格称为轻躁狂性格，事业上有较好成就，是正常性格的组成成分,躁狂
13、发作,躁狂发作的轻重程度类型轻躁狂躁狂发作急性躁狂谵妄性躁狂,病例一,女，28岁，某单位业务科长；诊断：双相障碍躁狂相。住院后病人表现为话多、控制不住，自觉“脑子里想法特别多，转的非常快，可与计算机的运行速度相媲美”。在回答医生的问题时说：“我家靠近大观园，我也是个官儿，当官不为民做主，不如回家卖红薯”。此时病人说到“红”字，又因看见桌上有一本红色封皮的书，于是又高唱“五星红旗迎风飘扬，胜利歌声多么嘹亮”,抑郁发作,临床基本特征“三低”情绪低落思维迟钝动作减少,抑郁发作,情绪低落不愉快、悲伤、无望愁眉苦脸、忧心忡忡对各种事物失去往日的热情和兴趣对愉快的情景“快乐不起来”常常郁郁寡欢、被动、默默
14、无语少年儿童的抑郁也可以表现为易激惹,抑郁发作,思维迟钝较严重的抑郁常表现话少、声低、应答缓慢，或简单回答“不知道”“没有想”常常自我评价低、自责自罪或自罪妄想与低落情绪协调的想法不一定迟钝自杀可能计划周密、实施也可能抓住机会迅速行动,抑郁发作,动作减少动作减少或迟钝、甚至木僵精力不足、疲乏感自罪妄想的患者认为需用劳动来赎罪时，动作不一定慢自杀的患者采取行动时可以出人意料地快伴有严重焦虑的激越性抑郁患者，动作也不减少,抑郁发作,其他精神症状常可伴有焦虑、强迫性反复思考、惊恐发作除自罪妄想外，尚可出现贫穷妄想、虚无妄想、疑病妄想等，也可出现被害妄想幻觉主要是幻听，不罕见，与妄想协调,抑郁发作,其
15、他伴随症状睡眠障碍是必有症状，多为失眠（少数嗜睡），包括不易入睡、睡眠浅及早醒等，或为主观性失眠常见食欲减退、便秘、体重下降，少数病人食欲亢进、体重增加性欲普遍减退，女性患者常闭经,抑郁发作,其他临床特点发病于任何年龄，以20-30岁初发者多见发病可急可慢，慢者居多，有时为双重抑郁表现多数的自然病程为半年左右，可以自行缓解少数病人对治疗反应很差，病程很长有些病人症状可表现晨重夜轻,抑郁发作,抑郁发作的轻重程度类型轻性抑郁急性抑郁木僵性抑郁以躯体症状明显，掩盖抑郁症状为特征的所谓“隐匿性抑郁”,抑郁发作,并发症自杀自杀意念、自杀未遂、自杀已遂自杀可由各种原因引起，抑郁症是最常见的原因之一自杀是抑
16、郁症最严重的合并症，预防自杀总是应该放到优先的地位最有效的预防方法是积极治疗,抑郁症自杀的特点,自杀可在疾病开始好转时期出现，不一定在最严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生自杀可采取十分意外的形式，或需忍受极大痛苦的方式病情不符合规律突然“好转”，提示病人准备自杀，以假象麻痹周围人患者可先杀受其抚养的人，然后自杀,抑郁症自杀的七分规律,反复发作的抑郁症有1/7自杀70%的自杀者患抑郁症70%的自杀者在自杀的6周内会就医自杀占美国死亡原因的第 7 位,抑郁症的“三无”,无助社会性轻度抑郁无望心理性中度抑郁无欲生物性重度抑郁,诊断和鉴别诊断,诊断要点,症状的确认：完全取决于病史采集和精神检查症状特点
17、：情感高涨或低落为主，伴思维敏捷或迟钝，意志行为增多或减少，但知、情、意三者协调病程特点：青壮年起病，反复发作性病程，间歇期精神正常体检及辅助检查：多为阴性，或躯体疾病与情感性精神障碍无关家族史阳性：有助于确立诊断,诊断标准,诊断标准包括4项时间标准：躁狂至少1周，抑郁至少2周症状标准：躁狂9条中至少3条，抑郁9条中至少4条严重程度标准：躁狂3条中至少1条，抑郁2条中至少1条排除标准：躁狂、抑郁均2条,CCMDR关于抑郁症的诊断标准,症状学标准：以心境低落为主要特征且持续至少2周，此期间至少有下述症状中的4项：1.对日常活动丧失兴趣，无愉快感；2.精力明显减退，无原因的持续疲乏感3.精神运动性
18、迟滞或激越4.自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度5.联想困难，自觉思考能力显著下降6.反复出现想死的念头，或有自杀行为7.失眠，或早醒，或睡眠增多8.食欲不振，或体重明显减轻9.性欲明显减退,CCMDR关于抑郁症的诊断标准,严重程度标准：至少有下述情况之一 1.社会功能受损 2.给本人造成痛苦或不良后果排除标准：1.不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依 赖性物质所致精神障碍 2.可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。若同时符合精神分裂症的诊断标准，鉴别诊断可参考分裂情 感性精神病的诊断标准,鉴别诊断,精神分裂症青春型与躁狂 精神分裂症紧张型与抑郁性木僵
19、症状性精神病皮质醇、异烟肼和苯丙胺等（躁狂样表现）利血平、甲基多巴和可乐定等（抑郁综合征）甲亢、甲低（常规T3、T4）脑器质性精神障碍帕金森病、脑血管疾病、脑肿瘤、痴呆,治 疗,抑郁发作的治疗,抗抑郁药治疗三环类抗抑郁剂丙咪嗪、阿米替林、多虑平四环类抗抑郁剂麦普替林等选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺心理治疗电抽搐治疗睡眠剥夺治疗和光照治疗,维持治疗和预防复发,躁狂症和双相障碍的复发预防碳酸锂、卡马西平、丙戊酸治疗有效后减量维持3-6个月抑郁症的维持治疗及复发预防抗抑郁药及心理治疗等有效剂量治疗不少于半年，再减量维持半年反复发作者需终
20、身药物维持治疗,情感性精神障碍的预后,多数预后良好，虽反复发作，仍可缓解，且间歇期正常70%病后保持良好社会功能，20%社会功能受损，10%完全丧失社会功能部分有自发缓解倾向，15%左右转为慢性导致慢性化的因素：发作次数多、发病年龄大、病期持续长、合并躯体疾病、有阳性家族史、缺乏社会支持和人格长期适应不良等,一些特殊类型的抑郁症,隐匿性抑郁症（Masked Depression）特点，躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医院就诊，要善于发现，及时进行治疗或转诊更年期抑郁症（Involutional melancholia）女性多见，发生于更年期，临床以神经症性症状或以抑郁、焦虑、紧张、猜疑为主要症状，并常伴有植物神经和内分泌功能障碍，与特定年龄段的生理变化及心理社会因素有关,
