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1、慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT,心衰的患病率和发生率,患病率 全球：2250万 美国：500万发生率 全球：每年 200万 新病例 美国：每年 4070万新病例,中国心衰流行病学状况,中国成人患病率为 0.9%估计中国心衰总人数约为 600万 男性 0.7%女性 1.0%中国北方 1.4%中国南方 0.5%城市人口 1.1%农村人口 0.8%,Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的67倍。美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。荷兰Rotterdam Study对5255人4年随
2、访发现：心力衰竭患者的年龄调整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的风险增加46倍。相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。,慢性心力衰竭的预后与转归,慢性心力衰竭的治疗策略,药物治疗：进展大，是心衰治疗的基础，但仍有无效者心脏移植：宗教信仰、供体有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治疗：发展快，治疗心衰的有效补充手段,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT,舒张期,收缩期,正常心脏收缩,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖
3、瓣返流有效心排量下降,房室不同步,正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,左、右心室间收缩不同步,正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差40ms左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟）左右心室间收缩不同步（
4、右心室 收缩延迟）时，右心室收缩较左 心室收缩延迟,组织多普勒测量左心室内不同步,正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步,左心室收缩同步,左心室收缩不同步,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB 常见,心脏不同步增加病人的死亡率,纽约心功能 II-IV级病人电子扫描3,654 ECG QRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!,Vesnarinone 研究1(VEST 研究分析),0,60,120,180,240,300,360,Days in Trial,C
5、umulative Survival,60%,70%,80%,90%,100%,QRS Duration(msec),90,90-120,120-170,170-220,220,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,151,改善室内同步 二尖瓣返流减少,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT,1998年适应证依据,长PR间期的患者多数受益长期疗效有限,Hochleitenr 首次报告起搏治疗心衰,NishimuraAuricchioLinde等人的研究,DDD起搏短AV间期,2002年适应证依据（1）,CRT,住院率,2002年ACC/AHA/NASPE适应证,I类适应
6、证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证 类适应证（略）,IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms,LVEDD55mm,LVEF35(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),2005年适应证依据（1）,全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义,荟萃分析,MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC,进行性心衰死亡率降低51%,COMPANION,2005年适应证依据（2）,全因死亡率降低36%,入选标准 NHYA心功能-IV级 LVEF35 身高校正的LVED
7、D30mm QRS宽度150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下 任两条,主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟,CARE-HF,射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms,I类适应证,改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）,2005年ESC适应证,I类适应证证据A级,LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步,QRS宽度 120ms,2005年ACC/AHA适应证,2007年中国慢性心衰治疗指南CRT/CRTD治疗的适应证,
8、类 凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF35%窦性心律LVEDD55mm心脏不同步（QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级（类，A级）,a 类NYHA级、LVEF35%且QRS120 ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的发病率和死亡率（a，B级）,2008 ACC/AHA/HRS 关于再同步化治疗装置的最新指南,I类 LVEF35%窦性心律 心脏不同步（QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级（LOE：A）IIa类（1）LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下 心功能
9、为NYHA III级或不必卧床的 IV级患者（LOE：B）（2）LVEF35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHA III级或不必卧床的 IV级，推荐植入CRT-P（LOE：C）,2008年CRTCRTD适应证的更新和进展,CRT治疗充血性心力衰竭的进入I类适应证（2002年仅为II a类）新的CRT的II a 类适应证房颤患者和起搏依赖患者拓展的CRTD适应证条件与CRT相同,慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 CRT,CRT临床试验进展累计图,在2005ESC9月7日会议上公布继续随访另外7个月CARE HF的数据,全因死亡率下降40%,心衰恶化死亡下降45%,猝死危险下降45%,
10、平行、随机临床试验,OPT=最佳药物治疗 ICD=implantable cardioverter defibrillator.BVP=biventricular pacing.,Bristow MR et al.Paper presented at American College of Cardiology.March 31,2003;Chicago,Ill.,COMPANION:研究设计,目的:评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力,主要研究终点：CRT和CRTD均明显降低全因死亡率和心衰住院率的复合终点,二级终点全因死亡风险：CRT-D
11、可降低36，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059,MADIT-CRT（轻度心力衰竭伴心脏运动不同步患者）,研究旨在明确：ICD早期CRT-D治疗研究者在4.5年间共收集1820例：左室射血分数30，QRS间期130ms，NYHA分级I或II随机以3：2的比例分入CRT-D组（n1089）或ICD组（n731）主要终点：全因死亡或心衰事件，平均随访2.4年结果显示:主要终点事件：CRT-D组187例（17.2）ICD组185例（25.3）（HR=0.66,P=0.001）同单一ICD治疗相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的联合终点发生率达34、心衰事件发生率达41。无论缺血或非
12、缺血性心肌病的心衰患者都能从CRT-D中获益;女性患者获益大于男性患者；QRS越宽获益越大。与ICD比较，CRT-D明显缩小了左室容积，改善了左室射血分数。,ESC 报道 2009年9月,PACE研究（心功能正常的常规起搏适应症患者）,起搏避免心脏扩大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement,PACE）是一项前瞻性、多中心研究，采用随机双盲、平行分层设计。旨在评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。研究对象：177例接受双室起搏治疗后，按舒张功能是否正常进行随机分层，按1：1比例分至双心室起搏组和右室起搏组。所有患者
13、程控为基于心房同步的DDDR模式，低限频率60bpm,上限频率140bmp。房室阻滞患者起搏和感知的房室间期分别程控为130ms和100ms；对于窦房结功能不全患者的房室间期程控为比自身房室间期缩短20ms。主要终点：随访12个月时的LVEF和LVESV,PACE研究结果公布在2009年ESC会议,心衰病人,CRT 适应证病人,最佳药物治疗下纽约心功能 III/IV 级,CRT为有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳药物治疗外的一个更有效的治疗途径植入量每年以100%的速度增长目前我国适合CRT治疗的适应证患者约有30万人，07年植入量仅有1000例左右，美国为70000例提高认识，给病人最合理的治疗是每一个 医生的责任如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究 的重点,CRT临床与未来,
