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1、病例,患者男性，56岁。近三月自觉轻度乏力，偶有咳嗽，无咳痰、发热，睡眠饮食较前无改变，体重下降3kg。查体：轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心、肺（-）,余（-）。实验室检查：HB 100g/L,MCV 78fl,WBC 4.1109/L,PLT 231 109/L，网织红细胞1.8%SF(血清铁蛋白)900ug/L 不饱和铁结合力 29umol/L 血清铁 300ug/mL TB、DB、叶酸、维生素B12均在正常范围 尿、便常规正常 CEA 6.65ug/L,肺CT：左下肺后基底段一直径2cm结节，见分叶、毛刺及血管集 束征。PET/CT:左下肺直径2cm结节,明显放射性浓聚，SUV值8.1。
2、诊断 1、左下肺肺癌 2、轻度慢性病贫血？,1 定义2 病因3 发病机制4 临床表现5 实验室检查 6诊断与鉴别诊断7 治疗及预后,一、定义 慢性病贫血（Anemia of chronic disease，ACD）是指继发于慢性感染、炎症和恶性肿瘤的一组轻-中度贫血，表现为红细胞寿命缩短、铁代谢障碍、炎症性细胞因子增多导致红细胞生成素减少，及骨髓对贫血的代偿性增生反应抑制。ACD发病率仅次于缺铁性贫血，是住院患者中最多见的一类贫血。,慢性病贫血的诊断需先除外慢性疾病本身造成失血、肾功能衰竭、药物导致的骨髓抑制或肿瘤侵犯骨髓引起的贫血。慢性病贫血 也并非是慢性系统性疾病（如肝病、肾病及内分泌疾病
3、如甲亢、垂体功能减退、肾上腺功能不全）伴随的贫血，后者称慢性系统性疾病贫血。,二、ACD的病因 1.慢性感染 肺脓肿、结核、亚急性感染性心内膜炎、骨髓炎、慢性尿路感染、盆腔炎、脑膜炎、慢性深部真菌病及艾滋病等。2.慢性非感染性炎症性疾病 结缔组织病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿热、血管炎等以及严重外伤、烧伤等。3.恶性肿瘤 癌症、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等。,三、ACD的发病机制,红细胞生成受损 肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素I(IL-1)和干扰素(IFN)等直接抑制红系造血；EPO分泌不足，骨髓祖细胞对EPO反应性减低。2 红细胞寿命缩短 吞噬细胞活性加强；细胞毒素、肿瘤的溶血素，
4、血管损伤。3 铁代谢异常 巨噬细胞激活后摄取铁过多，炎症因子引起骨髓铁利用障碍，十二指肠铁吸收减少。,四、ACD的临床表现,基础疾病相应症状及体征贫血为轻、中度，非进行性持续时间多在12个月以上，常为基础疾病所掩盖,五、ACD的辅助检查,1、HB 70110g/L,MCV80fl(30-50%)，网织红细胞多正常 2、血清铁蛋白(SF)增高，血清铁(SI)和总铁结合力(TIBC)均减低，转铁蛋白饱和度（TS）正常或减低，红细胞游离原卟啉（FEP）升高,铁代谢检查,血清铁（SI）是血清中铁离子的运输形式，全部与转铁蛋白结合 参考值：300530ug/mL 血清铁蛋白（SF）血液去铁蛋白和铁核心F
5、e3+形成的复合物，是检查体内铁负荷最灵敏的指标 参考值 男性 30400g/L 女性（17-60岁）13150g/L总铁结合力（TIBC）:正常情况下，每升血清中血清铁仅能与1/3的转铁蛋白结合，2/3的转铁蛋白未与铁结合，转铁蛋白所能结合的最大铁量称为总铁结合力，未与铁结合的转铁蛋白称为不饱和铁结合力。总铁结合力参考值 男性5077mol/L，女性5477mol/L 不饱和铁结合力 参考值 3151mol/L,转铁蛋白饱和度（TS）血清铁与转铁蛋白结合能力的比值，即血清铁除以总铁结合力的百分比。参考值 2055红细胞内游离原卟啉(FEP)是构成血红素的重要组分，铁利用障碍时原卟啉与铁结合形
6、成血红素受影响，血液中游离原卟啉含量升高。参考值 低于2.34umol/L血清转铁蛋白受体（STfR）是反映缺铁性红细胞生成的指标，与缺铁程度呈正相关。总结：铁储存增加，但利用障碍，影响红细胞生成,ACD的辅助检查,3、骨髓细胞增生正常，巨噬细胞内铁增加，铁 粒幼细胞数量减少4、EPO正常或减低，转铁蛋白受体(STfR)减少,小细胞低色素性贫血 骨髓铁染色 铁粒幼细胞减少,六、ACD的诊断,1、伴有慢性感染、炎症和肿瘤等基础疾病的症状体征2、正常细胞性或小细胞低色素性贫血，轻-中度，网 织红细胞多为正常3、血清铁蛋白(SF)增高，血清铁(SI)和总铁结合力(TIBC)均减低，转铁蛋白饱和度（T
7、S）正常或减低红细胞游离原卟啉（FEP）升高4、骨髓细胞增生正常，巨噬细胞内铁增加，铁粒幼细胞数量减少5、排除基础疾病合并的贫血如失血性、溶血性贫血，肝肾功衰竭所致、药物骨髓抑制、肿瘤浸润所致贫血6、EPO正常或减低，转铁蛋白受体（TfR）减少,ACD与IDA（缺铁性贫血）的鉴别 IDA ACD 基础疾病 营养不良、慢性失血 慢性感染、炎症、肿瘤 血清铁 减 低 减 低 总铁结合力 增 高 减 低 转铁蛋白饱和度减 低 正常或减低 血清铁蛋白 减 低 增 加 骨髓可染铁 减低或正常 巨核细胞内铁增加 铁粒幼细胞减少 血 沉 正 常 加 快 CRP 正 常 增 高 同等贫血程度 增 加 相对不足
8、 的EPO水平 FEP 明显增加 增 加（出现迟）STfR 增 加 减 低,七、ACD的治疗1、基础病的治疗最关键。贫血严重有症状者，特别是老年患者，可在 其它治疗无效的基础上适当输血。2、促红细胞生成素 EPO 2000u 每周 三次 10,000u 每周一次 一般病人在治疗后68周可见Hb上升,3、铁剂补充 原则上有缺铁证据再补铁 有研究报道ACD病人骨穿显示储存铁（-），但仍测得SF值大于100ug/L。故即使缺铁，SF值不会低于WHO诊断IDA的标准。国内将SF60ug/L作为类风湿关节炎（RA）合并缺铁的诊断标准，也有建议对ACD病人有失血史者，SF90ug/L或110ug/L者试用补铁。,4、铁鳌合剂应用 有研究报道，EPO在铁储存量多的病人中疗效差，由此提出铁鳌合剂在ACD治疗中的应用。5、抗细胞因子的应用 ACD发病中细胞因子起了重要的作用，有研究报道抗 TNF双价抗体治疗ACD,贫血明显改善。,小结1、ACD是继发于多种慢性疾病的一组轻-中度贫血2、发病率高，住院患者中最多见的贫血3、铁代谢及骨髓检查在诊断、鉴别诊断中具重要意义4、治疗以原发病为基础5、血清铁蛋白的临床意义,
