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1、慢性肾脏疾病合并冠心病治疗,流行病学,我国小样本调查报告显示，CKD发病率占普通人群的11%,CKD患者1亿人,全世界：透析：1990年 42万6千人 2000年 106万5千人 2010年 200万 费用：80年代 2000亿 90年代 4500亿 本世纪第1个10年 万余亿 原因：慢性肾病（CKD）,流行病学,肾损害后的一系列生理变化预示着心血管风险的上升,尿毒素升高：同型半胱氨酸磷糖基化终末产物 代谢性酸中毒体液超负荷炎性反应,贫血维生素D合成不足,黎石磊，刘志红。中国肾脏病学。人民军医出版社。2008年8月第一版。,已知的心血管危险因素,冠心病传统危险因素和非传统危险因素,CKD整个病
2、程中均伴随多个已知的CVD危险因素,黎石磊，刘志红。中国肾脏病学。人民军医出版社。2008年8月第一版。,CKD与CVD：并行并存，相互影响,AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,随CKD的进展，CVD发生风险增加,Matsushita K,van der Velde M,Astor BC,et al.Lancet.2010 Jun 12;375(9731):2073-81.,一项基于普通人群的荟萃分析纳入14项检测尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7项检测尿蛋白的研究，分别包含105872例和例受试者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用.,eGFR60m
3、L/min/1.73m2是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素,eGFR与心血管死亡风险,eGFR与全因死亡风险,多数CKD患者进展至ESRD前已出现心血管事件,Peralta CA,Shlipak MG,Fan D,et al.J Am Soc Nephrol.2006 Oct;17(10):2892-9.,一项大型队列研究纳入39550例CKD3-4期患者，平均随访3.83年，旨在探究西班牙裔与非西班牙裔的CKD患者进展至ESRD、心血管事件和死亡风险的差异。,年龄校正事件率（100病人年）,ESRD发生率,任意CVD发生率,反观临床，CVD患者常合并CKD,TNT研究中共10001稳定型C
4、HD患者，运用简化MDRD方程对所有患者计算eGFR,eGFR60ml/min/1.73m2定义为CKD患者,回顾性分析，入选3589接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算eGFR,J Am Coll Cardiol.2008;51:1448-1454.霍勇，何华.北京大学学报；2007,39(6):624-629.,合并CKD的CVD患者复合终点事件发生率增加,Weiner DE,Tabatabai S,Tighiouart H,et al.Am J Kidney Dis.2006 Sep;48(3):392-401.,对4个基于社
5、区的研究进行汇总分析，共包含26147例受试者，随访10年。以心源性事件、卒中和全因死亡的复合终点事件为主要观察终点。,eGFR的降低可显著增加MI后患者死亡与心衰风险,纳入社区1063例心肌梗死患者，在发病24-96小时内收集患者eGFR、血清NT-proBN和放射性核素心室显像，中位随访9.3年。旨在确立心肾功能对MI患者10年死亡和心衰风险的预测价值。,Palmer SC,Yandle TG,Frampton CM,et al.Eur Heart J.2009 Jun;30(12):1486-94.,eGFR每下降10mL/min/1.73m2，全因死亡风险显著上升7%，心衰风险显著上升
6、8%（P均0.05）,CKD的疾病特点提示：CKD管理应引起心内科领域的高度重视,Am J Kidney Dis 2003;41(suppl 3):S39-S58 Levey AS,Beto JA,Coronado BE,Eknoyan G,et al.Am J Kidney Dis.1998 Nov;32(5):853-906.,CKD合并CAD死亡率占所有死亡的44%,GRACE登记研究：全球ACS患者超过1/3合并CKD,14个国家、94家医院共纳入1,1774例ACS患者，其中中/重度肾功能不全患者30%,Heart 2003;89:10031008,肾功能不全增加ACS患者院内心血管
7、事件/死亡风险,*p 0.05,*p 0.0001 across all categories of renal function within ACS patients.,GRACE登记研究：14个国家、94家医院共纳入1,1774例ACS患者,Heart 2003;89:10031008,肾功能不全增加ACS患者院内死亡风险,前瞻性纳入3104例ACS患者，53%（1654例）合并肾功能不全，随访8年：随着肾功能不全程度加重，各类ACS的院内死亡风险均显著增高eGFR15-29ml/min但未行透析的患者院内死亡风险最高,UA：P=0.05STEMI/NSTEMI:P0.0001,Am J
8、 Cardiol 2003;92:509514,Dialysis,中国PCI患者约60%合并CKD,ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并肾功能不全,北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629,2250例（62.6%）,*(4-vMDRD)eGFR=186.3x(血肌酐/88.4)-1.154 x年龄-0.23 x(0.72,女性)其中血肌酐(mol/L),年龄(岁）,胸痛及心电图诊断价值不高,Sensitivity and Specificity of chest pain,baseline
9、 ECG,exercise testing and DSE in the diagnosis of severe coronary artery disease.,Nephrol Dial Transplant(2005)20:22072214,CKD合并CAD症状不典型,肌钙蛋白T增高的临床意义,Kidney Int 2006;69:1112-4,肌钙蛋白I增高的临床意义,Kidney Int 2006;69:1112-4,肌钙蛋白增高的预后意义,Ann Intern Med.2014;161:491-501,冠脉造影诊断最有价值,Hypertension.2003;42:263-268,危
10、险因素干预是改善心肾转归的共同手段,Meguid El Nahas A,Bello AK.Lancet.2005 Jan 22-28;365(9456):331-40.,James Shepherd,Chuan-Chuan Wun,Daniel J Wilson,et al.Circulation.2008;118:S_1172-S_1173,10001例CHD患者接受8周阿托伐他汀(ATV)治疗后，随机分入ATV10或80mg组。平均随访4.9年观察eGFR变化与主要心血管事件发生率的关系。,eGFR每增加 1mL/min/1.73m2主要心血管事件风险显著降低2.7（P0.0001）,对合
11、并CKD的CVD患者进行危险因素干预改善肾功能可显著降低心血管风险,我国CKD患者危险因素（如：血压）控制的并不理想,Zheng Y,Cai GY,Chen XM,et al.Chin Med J(Engl).2013 Jun;126(12):2276-80.,血压控制达标率（%）,在中国31个省61家三级医院中进行的未透析CKD患者(n=8927)的高血压流行病学、治疗及控制情况的调查。高血压定义为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，和/或服用降压药。,临床对合并CKD的CVD患者，介入和药物治疗明显不足,GRACE研究：ACS合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运
12、重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。,J J Santopinto,K A A Fox,R J Goldberg,et al.Heart：2003，89：1003-1008,不同肾功能分级之间的用药比例P0.05,权威指南推荐CKD患者的CVD二级预防同样重要,对有慢性稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、卒中、外周血管疾病或接受手术或血管造影冠状动脉血运重建病史的CKD患者均需应使用（除非禁忌）：阿司匹林ACEI阻滞剂HMG-CoA还原酶抑制剂对血管成形术、植入支架和NSTEMI患者应使用阿司匹林和氯吡格雷最长至12个月,Hajhosseiny R,Khavandi
13、 K,Goldsmith DJ.Int J Clin Pract.2013 Jan;67(1):14-31.CLINICAL PRACTICE GUIDELINES.Cardiovascular Disease in CKD.UK Renal Association.5thEdition,2008-2010.,CKD患者中CVD二级预防不应降低处理力度,所有CKD患者被认为是CVD的高危人群(1A)；当出现缺血性心脏病（1A）或心力衰竭（2A）时，不要因并存CKD而处理力度不够;出现胸痛，应采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施（1B）;存在动脉粥样硬化事件风险的CKD患者，除非出血风险大于心
14、血管获益，否则应予以抗血小板药物治疗（2B）。,Kidney Int Suppl 2013;3:1150.,2012 KDIGO指南推荐：,药物治疗,Am Heart J 2012;164:52-57,血运重建治疗,小结,CKD是CAD的等危症，所有CKD患者均应评估心血管风险应该加强CKD合并CAD患者的药物与非药物治疗,34,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits,谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way,讲师：XXXXXX XX年XX月XX日,
