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1、慢性肾脏病的血脂管理(2)课件,慢性肾脏病进展的原因,一、CKD的自然病程二、影响CKD进展的因素：1、年龄,性别,种族,基因等不可控因素；2、引发CKD的起始因素；3、影响CKD预后和进程的可控因素：蛋白尿、高血压、血糖、血脂、肥胖、高尿酸血症及吸烟等不良生活习惯,脂代谢紊乱,脂代谢紊乱既是CKD的临床表现，又是导致靶器官损害的危险因素血脂管理既是治疗CKD的基础，也是改善预后的关键之一,CKD与脂质紊乱,提 纲,CKD患者血脂紊乱特点血脂紊乱对CKD的影响KDIGO新指南,血脂异常在肾脏病病人中的发生率,慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱,胆固醇合成与代谢异常甘油三酯的合成异常HDL代谢异常富含T
2、G脂蛋白的代谢异常LDL代谢异常,慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱,CKD患者没有一个安全的血脂浓度 CKD患者存在全身或局部的微炎症状态，引起胆固醇代谢失衡，脂质在肾沉积，引起或加重肾损害；Ch、TG、HDL、LDL代谢异常CKD继发的脂质代谢紊乱的不典型性和特殊性 LDL-C浓度可不增高，但小颗粒、高密度LDL组分明显增高；细胞内胆固醇代谢存在明显紊乱，动脉硬化发生率、死亡率明显上升；,慢性肾功不全及透析患者血脂紊乱,主要表现为型高脂血症，TG中度；胆固醇量变化可以不明显，主要表现为质的改变；患者血清胆固醇水平越低，心血管疾病死亡率反而增高，呈“U”型曲线；HD、PD患者脂质谱有所不同,提 纲,
3、CKD患者血脂紊乱特点血脂紊乱对CKD的影响KDIGO新指南,脂代谢紊乱与肾脏病,脂代谢紊乱是CKD的 一种临床表现，一种伴随的生化改变，一种结果。,脂代谢紊乱是CKD的一种病因，一种进展因素，更是CKD中CVD进展的重要因素。,传统观念,今日观点,LDL,Lp(a),脂代谢紊乱与CKD间因果关系,脂代谢紊乱,肾脏损伤,CKD本身可引起高脂血症高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重,脂质对慢性肾病进展的影响,原发性脂质疾病糖尿病营养代谢性疾病感染慢性炎症,异常脂质血症,炎症,AGEs,氧化应激,氧化LDL糖化LDL小密度LDLIDL、VLDL脂蛋白a异常的HDL,肾小球损害,肾病,脂代谢紊
4、乱增加CKD的CVD风险,17,898例研究对象，随访10.5年高TC和TG血症心血管相关事件风险升高,J Am Soc Nephrol 16(2):52938.,心血管事件的发病率随CKD的进展显著增加,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,GFR,CV事件发生率（%）,Circulation.2003;108:2154-69Ann Intern Med.2001;134:629-636,-14-,脂代谢紊乱增加透析患者死亡风险,炎症/营养不良亚组分析：TC水平与透析患者死亡风险正相关,普通人群横断
5、面调查证实：脂代谢紊乱增加CKD患病风险,来自美国NHANES 7,832例成年人低HDL-C和高甘油三酯血症增加CKD患病风险,普通人群队列研究证实：脂代谢紊乱增加CKD发生风险,美国10,096例非糖尿病成年人群，随访9年以eGFR60 mL/min/1.73 m2 定义CKD高甘油三酯和低HDL-C血症是CKD发生的危险因素,.,提 纲,CKD患者血脂紊乱特点血脂紊乱对CKD的影响KDIGO新指南,2013年11月 KDIGO血脂管理临床实践指南发布适用于所有CKD患者，包括成人和儿童（非透析、透析和肾移植）新指南共13项推荐内容,KDIGO血脂管理指南强调CKD患者需规范控制血脂,1.
6、成人CKD患者血脂质状态的评估,1.1对新确诊的CKD成人患者（包括维持性透析或肾移植的患者），推荐进行血脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）,KDIGO指南：成人部分,1.2对大部分CKD患者（包括透析、肾移植）不需要随访检测血脂（未分级）,CKD分期,2.成人CKD患者降胆固醇药物应用,2.1.1：对年龄 50岁、eGFR 60 ml/min/1.73 m2但未透析或肾移植（G3a-G5）的患者，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（1A）,KDIGO指南：成人部分,2.1.2：对年龄50且eGFR 60 ml/min/1.73 m2的CKD患者（G1-G2
7、），推荐应用他汀类药物（1B）,2.2：对年龄为1849岁、未透析亦未肾移植的CKD患者，如伴有冠心病（心梗或冠脉重建术）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年间发生冠心病死亡或非致命性心梗风险10%，则建议应用他汀类治疗（2A）,2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他汀类或他汀类联合依折 麦布治疗（2A）,2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者，建议继续应用上述药物（2C）,2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗（2B）,强调他汀类治疗，高危人群启动治疗更加积极,SHARP研究(The Study of Heart and Renal Protect
8、ion)结果：与安慰剂相比，辛伐他汀和依折麦布联合治疗可 降低GFR 3a-5期患者主要动脉硬化事件风险（冠心病死亡、心肌梗死、缺血性卒中）,他汀类显著降低CKD患者的心脑血管病风险,Nakamura H,et al.Atherosclerosis.2009 Oct;206(2):512-7.,48%,73%,-24-,KDIGO血脂管理指南,冠心病死亡或非致命性心梗10年风险往往被用作冠心病风险评估，并且以其超过10%作为降脂治疗的阈值。在年龄大于50岁的CKD患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年风险均大于10%。,2.成人CKD患者降胆固醇药物应用,2.1.1：对年龄 50岁、eGFR
9、60 ml/min/1.73 m2但未透析或肾移植（G3a-G5）的患者，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（1A）,KDIGO指南：成人部分,2.1.2：对年龄50且eGFR 60 ml/min/1.73 m2的CKD患者（G1-G2），推荐应用他汀类药物（1B）,2.2：对年龄为1849岁、未透析亦未肾移植的CKD患者，如伴有冠心病（心梗或冠脉重建术）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年间发生冠心病死亡或非致命性心梗风险10%，则建议应用他汀类治疗（2A）,2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他汀类或他汀类联合依折 麦布治疗（2A）,2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他
10、汀类联合依折麦布治疗的患者，建议继续应用上述药物（2C）,2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗（2B）,对透析患者的四大研究显示强化降脂治疗对于改善预后并不确切,ALERT研究：Assessment of Lescol in Renal Transplantation4D 研究：Die Deutsche Diabetes DialyseStudieAURORA研究：A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis:An Assessment of Survival and Ca
11、rdiovascular Events SHARP 研究：The Study of Heart and Renal Protection,他汀类药物调脂治疗,问世以来，在冠心病的一级预防、二级预防的作用无可替代强化降低LDL-C水平是预防心血管事件发生和CVD死亡发生的基础对ESRD的保护作用有限，why？,他汀对ESRD临床获益有限的可能原因,CKD患者存在许多其他心血管危险因素（贫血、炎症、血管钙化、氧化应激、内皮功能障碍、CKD-MBD等）在综合因素作用下，CKD（ESRD）患者的心 血管病理基础与冠心病不同，心脏及血管常 有严重钙化他汀类对钙化性斑块的作用有限,2.成人CKD患者降胆固
12、醇药物应用,2.1.1：对年龄 50岁、eGFR 60 ml/min/1.73 m2但未透析或肾移植（G3a-G5）的患者，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（1A）,KDIGO指南：成人部分,2.1.2：对年龄50且eGFR 60 ml/min/1.73 m2的CKD患者（G1-G2），推荐应用他汀类药物（1B）,2.2：对年龄为1849岁、未透析亦未肾移植的CKD患者，如伴有冠心病（心梗或冠脉重建术）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年间发生冠心病死亡或非致命性心梗风险10%，则建议应用他汀类治疗（2A）,2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他汀类或他汀类联合依折 麦布治疗（
13、2A）,2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者，建议继续应用上述药物（2C）,2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗（2B）,他汀类每日剂量推荐mg/d,2014年最新荟萃分析：未显示阿托伐他汀相关肾脏不良事件风险增加,研究观察阿托伐他汀治疗对比安慰剂，或高剂量对比低剂量对肾脏相关不良事件(SAEs)发生风险的影响。主要终点为120天内的肾脏相关不良事件在24项阿托伐他汀与安慰剂的对照研究中，肾脏相关不良事件发生风险无显著差异(0.04%vs 0.10%,p=0.162),Am J Cardiol.2014 Apr 3,High vs.Low Dose st
14、atins,Trial,2 4439 1 4449,TreatmentEvents N,ControlEvents N,IDEAL,TNT,PROVEIT TIMI/A to Z,0 4995 2 5006,22 4364 21 4295,Statins vs.Placebo,Pooled placebo trails,4 10345 9 8945,OR(95%CI),1.95(0.20,18.77),0.14(0.01,2.17),1.03(0.57,1.88),0.40(0.13,1.19),Favors treatment,Favors Controls,他汀类药物治疗CKD的理论依据,
15、降脂作用带来的肾脏益处抗炎作用抗细胞增殖作用免疫调节作用减少细胞外基质抗氧化作用 Nephrol Dial Tr 2011,26(2):407-410,他汀类药物治疗CKD的预期临床获益,改善脂代谢紊乱减少CVD事件降低蛋白尿延缓肾脏病进展,3.儿童CKD患者的血脂质状态评估,3.1：对新近确诊的儿童CKD患者（包括维持性透析、肾移植患儿），推荐进行脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）,KDIGO指南：儿童部分,3.2：对CKD儿童（透析、肾移植），建议每年随访空腹血脂水平（未分级）,4.儿童CKD患者降胆固醇药物治疗,4.1：对年龄小于18岁的CKD儿童（包括维持
16、性透析、肾移植患儿），不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗（2C）,5.成人CKD患者降TG治疗建议,KDIGO指南：TG部分,5.1：成人CKD患者伴高TG时（包括维持性透析、肾移植患者），建议改变生活方式疗法（2D）,6.儿童CKD降TG治疗建议,6.1：对CKD儿童伴高TG（包括维持性透析、肾移植患儿），建议改变生活方式疗法（2D）,2011欧洲血脂指南：推荐他汀用于CKD患者以降低CVD风险,European Heart Journal 2011;32:17691818,CKD是CAD等危症，降LDL-C治疗是首要推荐目标(A证据),降低LDL-C可降低CKD患者CVD风险，应被推
17、荐(a 证据),他汀被推荐用以适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病(a C证据),鉴于他汀对病理性蛋白尿(300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀(a 证据),对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)(a C证据),CAD(coronary artery disease)：冠状动脉疾病,2014 NICE指南：专篇探讨CKD人群ASCVD一级/二级预防,针对有或无心血管疾病以及糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗CKD患者的ASCVD一级预
18、防和二级预防,2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要,BMJ 2014;349:g4356 doi:10.1136/bmj.g4356,2013 ACC/AHA降胆固醇治疗指南,1.已证实可通过他汀治疗获益的人群：确诊ASCVD;原发性LDL-C升高 4.9mmol/L;40-75岁、LDL-C为1.8-4.9mmol/L的糖尿病；无ASCVD、DM，但其10年ASCVD风险7.5%者；2.不再设定降胆固醇治疗的目标值。强调降低ASCVD事件(冠心、卒中、外周A病)为治疗目标3.重视药物治疗的安全性*美国心脏
19、病学院ACC/美国心脏协会AHA,结 语,CKD患者常常伴有脂质代谢紊乱脂质紊乱是CKD的独立危险因素，与CKD进 展密切相关脂质紊乱是CKD高CVD事件的独立危险因素KDIGO新指南明确了CKD患者血脂的初始评估，弱化血脂的长期随访，强调他汀类药物的核心地位新指南强调了患者年龄、CKD分期、透析三个因素,KDIGO新指南强调年龄、CKD分期、透析三因素,18-49岁CKD1-5期非透析患者合并冠心病、DM、缺血性脑卒中等建议应用他汀类治疗（2A）50岁CKD1-2期患者，推荐应用他汀类（1B）50岁CKD3-5期非透析患者，推荐应用他汀类或他汀联合Ezetimibe治疗（1A）CKD5期透析患者，他汀类或他汀类联合Ezetimibe治疗的作用不确定（2A）,
