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1、什么是休克？,休克是由于维持生命的重要器官（如心、脑、肾等）得不到足够的血液灌流而产生的、以微循环血流障碍为特征的急性循环不全的综合病征。休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。休克不但在战场上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。血压作为判断休克的标准，并将低血压看作是休克发生发展的主要矛盾。因而，采用升压药作为治疗休克的重要手段。,休克的治疗,休克的治疗应根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施，除进行病因治疗、补充血容量、纠正酸血症外，应用血管活性药物（血管收缩剂和血管扩张剂）以改变血管机能和改善微循环，也是治疗休克的一项重要措施。,拟交感胺类升压药在抗休克中的应
2、用,拟交感胺类药物是一类化学结构与肾上腺素相似的胺类药物，其作用与交感神经兴奋的效应相似，故称拟交感神经胺（简称拟交感胺）。目前用于抗休克的主要有多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、间羟胺。,多巴胺 20mg/2ml,【药理】直接激动和受体，也激动多巴胺受体，对不同受体的作用与剂量有关：小剂量(25g/kg/min)低速滴注时，兴奋多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张，增加血流量及尿量。同时激动心脏的1受体，也通过释放去甲肾上腺素产生中等程度的正性肌力作用；中等剂量(510g/kg/min)时，可明显激动1受体而兴奋心脏，加强心肌收缩力。大剂量(10g/kg/m
3、in)时，激动受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少，肾血管扩张作用消失。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高,正性肌力和血管收缩作用更明显。在中、小剂量的抗休克治疗中正性肌力和肾血管扩张作用占优势。,多巴胺 20mg/2ml,【适应症】适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。【用法用量】成人常用量静脉注射，开始时每分钟按体重15g/，10分钟内以每分钟14g/速度递
4、增，以达到最大疗效。慢性顽固性心力衰竭，静滴开始时，每分钟按体重0.52g/逐渐递增。多数病人按13（g/）/分给予即可生效。闭塞性血管病变患者，静滴开始时按1（g/）/分，逐增至510（g/）/分，直到20（g/）/分，以达到最满意效应。如危重病例，先按5（g/）/分滴注，然后以510（g/）/分递增至2050（g/）/分，以达到满意效应。或本品20加入5%葡萄糖注射液200300ml中静滴，开始时按75100g/分钟滴入，以后根据血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过每分钟500g。,多巴胺 20mg/2ml,【不良反应】常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全
5、身软弱无力感；心跳缓慢、头痛、恶心呕吐者少见。长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病患者，出现的反应有手足疼痛或手足发凉；外周血管长时期收缩，可能导致局部坏死或坏疽；过量时可出现血压升高，此时应停药，必要时给予受体阻滞剂。【注意事项】交叉过敏反应：对其他拟交感胺类药高度敏感的病人，可能对本品也异常敏感。对人体研究尚不充分，动物实验未见有致畸。给妊娠鼠有导致新生仔鼠存活率降低，而且存活者潜在形成白内障的报道。孕妇应用时必须权衡利弊。本品是否排入乳汁未定，但在乳母应用未发生问题。本品在小儿应用未有充分研究。本品在老年人应用未有充分研究，但未见报告发生问题。下列情况应慎用：嗜铬细胞瘤患者不宜使用；闭塞
6、性血管病（或有既往史者），包括动脉栓塞、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、冻伤（如冻疮）、糖尿病性动脉内膜炎、雷诺氏病等慎用；对肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能性；频繁的室性心律失常时应用本品也须谨慎。在滴注本品时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。,多巴胺 20mg/2ml,给药说明：应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。在滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量，若不需要扩容，可用0.8/ml溶液，如有液体潴留，可用1.63.2/ml溶液。中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压；较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。选用粗大
7、的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，及产生组织坏死；如确已发生液体外溢，可用510酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。静滴时应控制每分钟滴速，滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定。休克纠正时即减慢滴速。遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。,肾上腺素（副肾素）AD 1mg/1ml/支,【药理】可兴奋、二种受体。兴奋心脏1-受体，
8、使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；兴奋-受体，可收缩皮肤、粘膜血管及内脏小血管，使血压升高；兴奋2-受体可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛。【应用】用于过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘、粘膜或齿龈的局部止血等。,肾上腺素（副肾素）AD 1mg/1ml/支,【用法】（1）抢救过敏性休克：如青霉素等引起的过敏性休克。由于本品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg缓慢静注（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml），如疗效不好，可改用48mg静滴（溶于5%葡萄糖液5001000ml）。
9、（2）抢救心脏骤停：可用于麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以0.250.5mg以10ml生理盐水稀释后静脉（或心内）注射，同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。对电击引起的心脏骤停，亦可用本品配合电除颤仪或利多卡因等进行抢救。（3）治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.250.5mg，35分钟见效，但仅能维持1小时。必要时每4小时可重复注射一次。（4）与局麻药合用：加少量（约1200000500000）于局麻药中（如普鲁卡因），在混合药液中，本品浓度为25g/ml，总量不超过0.3mg，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副作用，亦可减少手术部位
10、的出血。（5）制止鼻粘膜和齿龈出血：将浸有12000011000溶液的纱布填塞出血处。（6）治疗荨麻疹、枯草热、血清反应等：皮下注射11000溶液0.20.5ml，必要时再以上述剂量注射一次。,肾上腺素（副肾素）AD 1mg/1ml/支,【不良反应】（1）心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉。（2）有时可有心律失常，严重者可由于心室颤动而致死。（3）用药局部可有水肿、充血、炎症。【禁忌症】（1）下列情况慎用：器质性脑病、心血管病、青光眼、帕金森氏病、噻嗪类引起的循环虚脱及低血压、精神神经疾病。（2）用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑溢血。（3）每次局麻
11、使用剂量不可超过300g，否则可引起心悸、头痛、血压升高等。（4）与其他拟交感药有交叉过敏反应。（5）可透过胎盘。（6）抗过敏休克时，须补充血容量。【注意事项】高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用。运动员慎用。,肾上腺素（副肾素）AD 1mg/1ml/支,【药物相互作用】（1）受体阻滞剂以及各种血管扩张药可对抗本品的加压作用。（2）与全麻药合用，易产生心律失常，直至室颤。用于指、趾部局麻时，药液中不宜加用本品，以免肢端供血不足而坏死。（3）与洋地黄、三环类抗抑郁药合用，可致心律失常。（4）与麦角制剂合用，可致严重高血压
12、和组织缺血。（5）与利血平、胍乙啶合用，可致高血压和心动过速。（6）与受体阻滞剂合用，两者的受体效应互相抵消，可出现血压异常升高、心动过缓和支气管收缩。（7）与其他拟交感胺类药物合用，心血管作用加剧，易出现副作用。（8）与硝酸酯类合用，本品的升压作用被抵消，硝酸酯类的抗心绞痛作用减弱。,异丙肾上腺素 50mg/2ml/支,【药理毒理】本品为受体激动剂，对1和2受体均有强大的激动作用，对受体几无作用。主要作用：作用于心脏1受体，使心收缩力增强，心率加快，传导加速，心输出量和心肌耗氧量增加。作用于血管平滑肌2受体，使骨骼肌血管明显舒张，肾、肠系膜血管及冠脉亦不同程度舒张，血管总外周阻力降低。其心血
13、管作用导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差变大。作用于支气管平滑肌2受体，使支气管平滑肌松弛。促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧量。【适应症】（1）治疗心源性或感染性休克。（2）治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停。,异丙肾上腺素 50mg/2ml/支,【用法用量】1、救治心脏骤停，心腔内注射0.51mg。2、三度房室传导阻滞，心率每分钟不及40次时，可以本品0.51mg加在5%葡萄糖注射液200300ml内缓慢静滴。【不良反应】常见的不良反应有：口咽发干、心悸不安；少见的不良反应有：头晕、目眩、面潮红、恶心、心率增速、震颤、多汗、乏力等。【禁忌症】心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤患者禁用
14、。【注意事项】1、心律失常并伴有心动过速；心血管疾患、包括心绞痛、冠状动脉供血不足；糖尿病；高血压；甲状腺功能亢进；洋地黄中毒所致的心动过速慎用。2、遇有胸痛及心律失常应及早重视。3、交叉过敏，病人对其他肾上腺能激动药过敏者，对本品也常过敏。,多巴酚丁胺 20mg/2ml/支,【药理毒理】对心肌产生正性肌力作用，主要作用于1受体，对2及受体作用相对较小。能直接激动心脏1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加。可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加。能降低心室充盈压，促进房室结传导。心肌收缩力有所增强，冠状动脉血流及心肌耗氧量常增加。由
15、于心排血量增加，肾血流量及尿量常增加。本品与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏。【应用】用于急性心梗、肺梗引起的心源性休克及术后低血容量综合征、慢性充血性心衰。与硝普钠合用有协同作用。其抢救作用较多巴胺持久稳定.不得与碳酸氢钠等碱性药物混合使用。,多巴酚丁胺 20mg/2ml/支,【用法用量】成人常用量：将多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速每分钟2.510ug/kg给予，在每分钟15ug/kg以下的剂量时，心率和外周血管阻力基本无变化；偶用每分钟15ug/kg，但需注意过大剂量仍然有可能加速心率并产生心律失常。给药说明：
16、用药前应先补充血容量、纠正血容量。药液的浓度随用量和病人所需液体量而定。治疗时间和给药速度按病人的治疗效应调整，可依据心率、血压、尿量以及是否出现异位搏动等情况。如有可能，应监测中心静脉压、肺楔嵌压和心排血量。【不良反应】可有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。如出现收缩压增加多数增高1.332.67KPa（1020mmHg），少数升高6.67KPa（50mmHg）或更多心率增快（多数在原来基础上每分钟增加510次，少数可增加30次以上）者，与剂量有关，应减量或暂停用药。,多巴酚丁胺 20mg/2ml/支,【注意事项】交叉过敏反应，对其他拟交感药过敏，可能对本品也敏感。对妊娠的影响，在人体应用未发
17、生问题。本品是否排入乳汁未定，但应用未发生问题。梗阻性肥厚型心肌病不宜使用，以免加重梗阻。下列情况应慎用：心房颤动，多巴酚丁胺能加快房室传导，心室率加速，如须用本品，应先给予洋地黄类药；高血压可能加重；严重的机械梗阻，如重度主动脉瓣狭窄，多巴酚丁胺可能无效；低血容量时应用本品可加重，故用前须先加以纠正；室性心律失常可能加重；心肌梗死后，使用大量本品可能使心肌耗氧量增加而加重缺血。用药期间应定时或连续监测心电图、血压、心排血量，必要或可能时监测肺楔嵌压。,间羟胺（阿拉明）10mg/1ml/支,【药理】拟肾上腺素药。主要作用于受体，直接兴奋受体，较去甲肾上腺素作用为弱但较持久，对心血管的作用与去甲
18、肾上腺素相似。能收缩血管，持续地升高收缩压和舒张压，也可增强心肌收缩力，正常人心输出量变化不大，但能使休克患者的心输出量增加。对心率的兴奋不很显著，很少引起心律失常，无中枢神经兴奋作用。由于其升压作用可靠，维持时间较长，较少引起心悸或尿量减少等反应。连续给药时，因本品间接在肾上腺素神经囊泡中取代递质，可使递质减少，内在效应减弱，故不能突然停药，以免发生低血压反跳。【适应症】1、防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压；2、用于出血、药物过敏、手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压，本品可用于辅助性对症治疗；3、也可用于心源性休克或败血症所致的低血压。,间羟胺（阿拉明）10mg/1ml/支
19、,【用法用量】1、成人用量：（1）肌内或皮下注射：210mg/次（以间羟胺计），由于最大效应不是立即显现，在重复用药前对初始量效应至少应观察10分钟；（2）静脉注射：初量0.55mg，继而静滴，用于重症休克；（3）静脉滴注：将间羟胺15100mg加入5%葡萄糖液或氯化钠注射液500ml中滴注，调节滴速以维持合适的血压。成人极量一次100mg（每分钟0.30.4mg）。2、小儿用量：肌内或皮下注射：按0.1mg/kg，用于严重休克；静脉滴注0.4mg/kg或按体表面积12mg/平方米，用氯化钠注射液稀释至每25ml中含间羟胺1mg的溶液，滴速以维持合适的血压水平为度。配制后应于24小时内用完，滴
20、注液中不得加入其他难溶于酸性溶液配伍禁忌的药物。,间羟胺（阿拉明）10mg/1ml/支,【不良反应】（1）心律失常，发生率随用量及病人的敏感性而异；（2）升压反应过快过猛可致急性肺水肿、心律失常、心跳停顿；（3）过量的表现为抽搐、严重高血压、严重心律失常，此时应立即停药观察，血压过高者可用510mg酚妥拉明静脉注射，必要时可重复；（4）静脉滴注时药液外溢，可引起局部血管严重收缩，导致组织坏死糜烂或红肿硬结形成脓肿；（5）长期使用骤然停药时可能发生低血压。【注意事项】（1）甲状腺功能亢进、高血压、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病患者和疟疾病史者慎用。（2）血容量不足者应先纠正后再用本品。（3）本品
21、有蓄积作用，如用药后血压上升不明显，须观察10分钟以上再决定是否增加剂量，以免贸然增量致使血压上升过高。（4）给药时应选用较粗大静脉注射，并避免药液外溢。（5）短期内连续应用，出现快速耐受性，作用会逐渐减弱。,去甲肾上腺素 NA 2mg/1ml/支,【药理】主要激动受体，对受体激动作用很弱，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升。兴奋心脏及抑制平滑肌的作用都比肾上腺素弱。用量按每分钟0.4g/kg时，受体激动为主；用较大剂量时，以受体激动为主。【适应症】用于治疗急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压；对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤
22、切除术后的低血压，本品作为急救时补充血容量的辅助治疗，以使血压回升，暂时维持脑与冠状动脉灌注，直到补充血容量治疗发生作用；也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持。,去甲肾上腺素 NA 2mg/1ml/支,【用法用量】用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴。1、成人常用量：开始以每分钟812g速度滴注，调整滴速以达到血压升到理想水平；维持量为每分钟24g。在必要时可按医嘱超越上述剂量，但需注意保持或补足血容量。2、小儿常用量：开始按体重以每分钟0.020.1g/kg速度滴注，按需要调节滴速。【禁忌症】禁止与含卤素的麻醉剂和其他儿茶酚胺类药合并使用，可卡因中毒及心动过速患者
23、禁用。【注意事项】缺氧、高血压、动脉硬化、甲状腺功能亢进症、糖尿病、闭塞性血管炎、血栓病患者慎用。用药过程中必须监测动脉压、中心静脉压、尿量、心电图。,去甲肾上腺素 NA 2mg/1ml/支,【不良反应】1、药液外漏可引起局部组织坏死。2、本品强烈的血管收缩可以使重要脏器器官血流减少，肾血流锐减后尿量减少，组织供血不足导致缺氧和酸中毒；持久或大量使用时，可使回心血流量减少，外周血管阻力升高，心排血量减少，后果严重。3、应重视的反应包括静脉输注时沿静脉径路皮肤发白，注射局部皮肤破溃，皮肤紫绀，发红，严重眩晕，上述反应虽属少见，但后果严重。4、个别病人因过敏而有皮疹、面部水肿。5、在缺氧、电解质平
24、衡失调、器质性心脏病病人中或逾量时，可出现心律失常；血压升高后可出现反射性心率减慢。6、以下反应如持续出现应注意：焦虑不安、眩晕、头痛、皮肤苍白、心悸、失眠等。7、逾量时可出现严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐。,临床提示,拟交感胺类升压药若使用不当，可使血管强烈收缩，外周阻力增加，心输出量下降，休克向不可逆方面发展。因此，使用时应遵循适宜的指征和原则，并需不断积累经验方可达到抗休克的目的。,血管收缩药与血管扩张药的选择,1.以外周阻力下降，血压降低，心输出量正常或稍多为主的高排低阻型休克（温暖型休克），见于休克早期，选用收缩血管药，如：多巴胺、去甲肾上腺素等药；2.以微血管痉挛期为主的低
25、排高阻型休克（寒冷型休克）为重症休克和休克晚期，应用扩血管药。3.虽然两类药物作用相反，但在一定条件下又可能是相辅相成的。目前已被广泛用于休克的治疗。临床实践证明，在单用缩血管或扩血管药疗效不佳的病例或短时难明了休克类型时，先后或同时应用两类药物往往可以取得事半功倍的效果。如去甲肾上腺素18g/（kgmin）与酚妥拉明或山莨菪碱合用可以获得较好的微循环和血压改善，还能起到防治弥散性血管内凝血（DIC）和抗凝效果。多巴胺2050 g/（kgmin）与硝普钠540g/（kgmin）联用治疗急性心肌梗死并发重症心源性休克已取得成功。,血管活性药物的浓度,药物浓度变化使其作用迥异，必须在临床上密切监测
26、，适时适度调整。如：去甲肾上腺素、多巴胺等，高浓度静滴时可引起血管强烈收缩，而低浓度静滴时可使心输出量增加，外周阻力降低，起到与异丙肾上腺素相类似的作用。在临床实践中，使用去甲肾上腺素时应低浓度静滴，以免诱发或加剧急性肾功能衰竭。此外，血管过度收缩使外周阻力增高，可增加心脏后负荷，对心功能不良患者极为不利，应引起重视。,缩血管药物的速度,静滴升压药的初始速度不宜过快，要求滴速调节在维持收缩压90100mmHg，脉压差维持在20mmHg以上，平均动脉压不低于60mmHg.如用一种升压药不能达到这个血压水平，可以两种合用，但用量不宜过大，以防血压过度升高。一旦血压稳定6h8h后，即可在临床观察下减
27、慢低速，降低浓度，最后缓慢停药。切忌大幅度减量或骤停，以免造成血压急骤升降和剧烈波动现象。,小结,总之，拟交感胺类升压药物在治疗休克中的应用，只是抗休克中综合措施的一部分，必须同时配合积极的病因和其他治疗措施，诸如补充血容量，改善微循环灌注，纠正缺氧，及时纠正酸中毒及电解质紊乱，支持心肺功能，保护脑、肾、肝等生命器官，才能充分发挥出升压药物应有的作用。,问题1：,多巴胺小剂量(25g/kg/min)低速滴注时，兴奋 受体，使肾、肠系膜、冠状动脉及脑血管扩张，血流量及尿量。同时激动心脏的1受体，也通过释放去甲肾上腺素产生中等程度的正性肌力作用；中等剂量(510g/kg/min)时，可明显激动 受
28、体而兴奋心脏，加强心肌收缩力；大剂量(10g/kg/min)时，激动 受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少，肾血管扩张作用。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高,正性肌力和血管收缩作用更明显。在中、小剂量的抗休克治疗中正性肌力和肾血管 作用占优势。答案：1.多巴胺 增加 1 消失 扩张,问题2：,肾上腺素可兴奋、二种受体。兴奋 受体，使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；兴奋 受体，可收缩皮肤、粘膜血管及内脏小血管，使血压升高；兴奋 受体可松驰支气管平滑肌，解除支气管痉挛。答案：心脏1-2-,问题3：,异丙肾上腺素为 受体激动剂，对1和2受体均有强大的激动作用，对受体几无作用。间羟胺主要作用于 受体，直接兴奋受体，较去甲肾上腺素作用为弱但较持久，对心血管的作用与去甲肾上腺素相似。答案：,
