抗生素的使用规范课件.ppt

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1、1,临床三种重要药物应用比例,2,科别抗菌药物应用情况,3,科别抗菌药物应用合理率,4,不合理用药的表现,5,抗菌药物相关ADR:40-70%耐药细菌迅速增长大量医药资源浪费,合理使用抗生素,6,抗菌药物的分类,7,抗菌药物分类方法,来源：微生物、化学合成 作用机制：见图 抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂（少用）化学结构：见表 PK/PD分类：见表 管理分类：,8,抗生素&半合成抗生素&抗菌药,抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等半合成抗生素：以微生物合成的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等抗菌药：完全由

2、人工化学合成的抗菌药，如磺胺类、喹诺酮类。,9,抗菌药物抗菌作用机制,10,抑菌剂&杀菌剂,11,-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等；四环素类：四环素、土霉素等；林可霉素和克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等,化学结构分类,12,杀菌曲线与抗菌药物分类:浓度依赖于非浓度依赖,Time（h）,LogCFU,Tobramycin,Ciprofloxacin,Ticarcillin,13,药效学与药代动力学分类,14,管理分类,非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌

3、耐药性影响小，价格较低的抗菌药物。限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵。,15,临床常用抗菌药物 及特点,16,-内酰胺抗生素,青霉素类 头孢菌素类-内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 头孢烯类 单环类 头霉素,17,-内酰胺类药效学特点,多数为浓度非依赖性抗生素；对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE；TMIC对治疗效果有较好预见作用；当药物浓度低于MIC时，细菌很快恢复生长；半衰期普遍较短，需多次给药；不良反应不一定与恒定血

4、清或组织浓度有关。,18,大环内酯类抗生素 红霉素(erythromycin)麦迪霉素(medecamycin)吉他霉素(kitasamycin)交沙霉素(josamycin)乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)阿奇霉素(azithromycin)罗红霉素(roxithromycin)克拉霉素(clarithromycin),19,共同特点,抗菌作用：抗菌谱较广（与青霉素比），为抑菌药作用机制：与核蛋白体50 S亚基结合，抑制蛋白质 合成耐 药 性：同类不完全交叉耐药 与-内酰胺类无交叉耐药临床应用：呼吸道感染(替代)、软组织感染不良反应：毒性低,20,林可霉素类抗生素,林可霉素(

5、lincomycin)和克林霉素(clindamycin)抗菌作用：抗G+菌、厌氧菌，抑菌药作用机制：与核蛋白体50S亚基结合，抑制蛋白 质合成。不与红霉素合用。临床用途：急慢性敏感菌引起的骨、关节感染 需、厌氧菌引起的混合感染不良反应：胃肠反应、伪膜性肠炎,21,含：万古霉素(cancomycin)去甲万古霉素(demethylcancomycin)替考拉宁(teicoplanin)抗菌作用：抗G+菌、厌氧菌，为杀菌药作用机制：阻碍细胞壁合成临床应用：青霉素过敏患者或对青霉素耐药的 金葡菌严重感染不良反应：毒性较大，严重为听力损害。,万古霉素类,22,氨基糖苷类,特点 水溶性好 肠道吸收差

6、抑制细菌蛋白合成 抗菌谱广：G-葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 不同品种间部分或完全交叉耐药 血清蛋白结合率低 大多经肾排泄 耳肾毒性,多粘菌素,抗菌作用 多数G-杆菌尤绿脓杆菌 杀菌药,四环素类抗生素,半人工合成四环素类 多西环素 米诺环素 美他环素,天然四环素类 四环素 土霉素 金霉素 地美环素,天然四环素类,抗菌谱与抗菌作用：广谱 G+菌、G-菌、厌氧菌、支原体、衣原体 立克次氏体、螺旋体、放线菌、阿米巴 对绿脓杆菌、病毒、真菌无效 低浓抑菌 高浓杀菌,氯霉素类抗生素,氯霉素(chloramphenicol)抗菌谱：广谱 G+、G-、厌氧菌、立克次氏体、支原体、衣原体伤寒杆菌、流感杆菌、

7、副流感杆菌、百日咳杆菌,27,喹诺酮类,28,喹诺酮类分类,泌 尿 道 感 染,全 身 感 染,29,其它：,人工合成：磺胺类：磺胺嘧啶 呋喃类：磷霉素：抗结核类：抗厌氧菌：抗真菌：,30,抗菌药物的合理应用,31,抗菌药物合理使用的判断,“患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”(WHO,1985).,32,目 的,提高细菌性感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全减少细菌耐药性降低医药费用。,33,抗菌药物临床应用指导原则,共分四部分：1.抗菌药物临床应用的基本原则2.抗菌药物临床应用的管理3.各类抗菌药物的适应证和注意事项 4.各类细菌性感染的

8、治疗原则及病原治疗,34,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,35,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（1）根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者（2）经病原检查确诊为细菌性感染者（3）由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染,36,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，

9、均无指征应用抗菌药物。,37,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。,38,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者调整给药方案。,39,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗

10、菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。,40,抗菌药物的药效学,体外药效学1.细菌敏感性(MIC/MBC)2.抗菌谱(抗菌机制)3.抗菌特征（杀菌/抑菌）4.抗生素后效应(PAE)5.抗生素联合体内药效学动物与人体药代动力学,41,体外药效学,MIC/MBCMIC:体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。MBC:体外培养基中孵育18-24小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素浓度。,42,临床致病菌谱,万古霉素,氟喹诺酮类,抗菌谱（SPEC

11、TRUM）,43,体外药效学,抗菌效果分类：杀菌剂：-内酰胺，氨基甙类，喹诺酮类 抑菌剂：四环素，磺胺，林可霉素类，大环内酯类,44,体外药效学,PAE（抗生素后效应）细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细菌仍然受抑制的现象。革兰阳性菌大部分抗生素均有1-2小时革兰阴性菌氨基甙类、喹诺酮类常有 2小时,45,体内药效学,抗菌药物药代动力学 参数：T1/2 Cmax Siteconcentrations(感染部位药物浓度)Excretion（药物排泄）,46,药代动力学/药效学参数（PK/PD）,Cmax/MICAUC/MIC,47,抗生素PK/PD参数,T(h),Con.,Cmax/MIC,AUC

12、/MIC,MIC,TMIC,药代动力学/药效学参数,48,药代动力学/药效学参数,浓度依赖性抗菌作用1.抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加2.临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC 10 3.这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。,49,药代动力学/药效学参数,非浓度依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上的时间有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上。这类药物有：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素、恶唑烷酮,50,体内药效学,特殊人群：老人 儿童 肾功不良者 肝功

13、不良者 孕妇 哺乳期,51,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,4.抗菌药物治疗方案应该综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,52,抗生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,BACTERICIDE,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,53,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,（1）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（2)给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到部位的感染，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较

14、小剂量（治疗剂量范围低限）。,54,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,(3)给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（序贯疗法）,55,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况。,56,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,(4)给药次数：为保

15、证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,57,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,(5)疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,58,(6)抗菌药物的联合使用,主张单独使用一种抗菌药物通常采用二联应用个别情况时

16、采用三联应用,59,抗菌药物联合应用原则,联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：1混合感染。2严重感染。3感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4抑制水解酶的菌种感染。5为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。,60,按其作用性质可分为四类：,繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用。静止期杀菌剂：药物对静止期细菌具有杀灭作用。速效抑菌剂：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成

17、，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌。慢效抑菌剂:仅具抑菌作用。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。,61,抗菌药物按对细菌作用的性质分类,62,抗菌药物联合应用的结果,63,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格,64,二、抗菌药物预防性应用的基本原则-预防用药（内科、外科）注意,需充分考虑下列可能发生的情况：.预防用药的效果.耐药菌的产生.二重感染的发生.药物不良反应.药物的价格.患者的易

18、感性,65,非手术感染(内科)的预防用药,1.指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物,应有相当或一定效果.如果不用发生感染后果严重。2.抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。即预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,66,非手术感染(内科)的预防用药,3.已经明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。4.用于预防一种或两种可能的细菌感染进行预防，不能盲目地选用广谱抗菌药。或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5.一旦疑有感染存在，应送

19、有关标本做病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。,67,围手术期（外科）预防用药,围手术期用药必须根据下列情况，合理使用抗菌药物。1.各类手术术中污染程度、手术切口类别2.手术创伤程度、3.最易引起手术部位感染的常见病原菌、4.手术持续时间等因素5.病人有无易感因素,68,围手术期（外科）预防用药,围手术期预防选用抗菌药物的原则：1.选择相对广谱、杀菌、廉价、安全性高的药物2.尽可能避免多药联用。3.通常选择用头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况可以选用头孢曲松第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物

20、。,69,1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,70,2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术

21、。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,71,3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,72,4.外科预防用抗菌药物的 选择及给药方法：,抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃

22、希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,73,常见手术预防用抗菌药物表 卫办医政发200938号,74,常见手术预防用抗菌药物表卫办医政发200938号,注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,75,外科预防用抗菌药物的 给药方法：,1.接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手

23、术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。2.接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。3.污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,76,强调：,围手术期抗菌药物预防性应用必须重视无菌技术,不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作.必须做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。,77,三、抗菌药物在特殊病理、生理状

24、况患者中应用的基本原则,1.肾功能减退患者抗菌药物的应用2.肝功能减退患者抗菌药物的应用3.老年患者抗菌药物的应用4.新生儿患者抗菌药物的应用5.小儿患者抗菌药物的应用6.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,78,急性细菌性下呼吸道感染,急性气管-支气管炎 本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。【治疗原则】以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。【病原治疗】可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。,79,慢性支气管炎急性发作,慢性支气

25、管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。【治疗原则】伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。【病原治疗】,80,表 慢性支气管炎急性发作的病原治疗,81,支气管扩张合并感染,支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿

26、假单胞菌较多见。【治疗原则】支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。【病原治疗】,82,表 支气管扩张合并感染的病原治疗,注：表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。,83,社区获得性肺炎,【治疗原则】尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉

27、给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。【病原治疗】1经验治疗见表。2明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。,84,表 社区获得性肺炎的经验治疗,85,表 社区获得性肺炎的经验治疗,86,表 社区获得性肺炎的病原治疗,87,医院获得性肺炎,常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。【治疗原则】应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。

28、尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。【病原治疗】,88,医院获得性肺炎的病原治疗,89,尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）,根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%50）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单

29、胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。,90,【治疗原则】,给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。,91,【病原治疗】表 膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗,注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。,92,临床应用抗感染药物应注意的问题,1、-内酰胺类药的过敏问题 青霉素、头孢菌素2、换药问题：替代疗法（减少耐药菌的产生）、降阶梯疗法（用于ICU病人）、策略性换药,93,Thanks,