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1、1,精品课件,抗生素相关性腹泻,ICU 临床药师,2,精品课件,3,精品课件,4,精品课件,定 义,抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea,简称AAD）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻。发生率因不同抗菌药物而异5%-39%,5,精品课件,发病机制,（一）抗生素使用后菌群失调肠道正常菌群500多种,优势菌群的原籍菌,共栖的条件致病菌,过 路 菌,各菌群及宿主间保持平衡,6,精品课件,发病机制,抗生素的长期或不适当应用,其他高危因素,平衡被破坏,优势菌群的原籍菌,条件致病菌,过 路 菌,菌群失调,7,精品课件,平衡时菌群状态,8,精
2、品课件,菌群失衡状态,9,精品课件,概念,抗菌药物相关性腹泻 AAD：单纯性腹泻、结肠炎、伪膜性肠炎伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）是AAD的严重类型：难辨梭状芽孢杆菌,10,精品课件,流行病学,致病菌：难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，CD与下列并发症有关:2030%的抗生素相关性腹泻，5075%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎,11,精品课件,Clostridium difficile的电镜下形态,12,精品课件,流行病学,其他微生物病原菌：2、如沙门菌、产气荚膜杆菌3、金黄色葡萄球菌4、白色念珠菌,13,精品课件
3、,诊 断-医院感染诊断标准（2008试行版）,危险因素,临床表现,病原学,14,精品课件,15,精品课件,-郑松柏 等。上海医学，2005，28（12）。,16,精品课件,诊 断,临床表现,急性腹泻3次/24小时,大便性状改变（水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜),可伴有发热38或腹痛,周围血白细胞升高,17,精品课件,PMC的诊断,C.difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的意义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴性亦可确定诊断。（ELSIA）内镜检查是诊断ACC、PMC快速而可靠的方法，通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变特点，并可追踪判断治疗效果。,18,精品课件,治 疗,1、停用相关抗生素
4、2、腹泻的治疗 3、抗生素治疗(中重度)：疗程1014天口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或静脉用药口服万古霉素125mg-500mg，qid4、营养/支持治疗,19,精品课件,CDI是医院获得性腹泻的主要原因,甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同万古霉素一样有效（大多数）万古霉素优势：严重病例；再发病例（使用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍MIC）；有报道0.125、0.5g无区别？,20,精品课件,0.125g，qid，po（轻）？0.25 or 0.5g qid，po（中重）？,21,精品课件,实验设计,200901200911条件：年龄18；24h3次腹泻；怀疑CDI，并接
5、受Van；用药大于48h入组；时间：口服Van出院样品收集：粪便：前三日，tid；以后11日，qd收集。血样：第一日、第三日（血药浓度监测）分组：stool frequency during the initial 72h：4or 3 stools per day（median value）Low does：0.125g，qid，poHigh does：0.25 or 0.5g，qid，po,22,精品课件,23,精品课件,试验结论：,1.无论是否存在CDI，便中浓度无显著性差异。2.便中浓度VS 剂量范围如Figue 1.,24,精品课件,25,精品课件,26,精品课件,27,精品课件,讨论
6、,吸收程度：剂量与便中药量成比例。对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低剂量也可能500-1000times MIC）便频次确实可以影响其便中浓度但即便如此，100-1000 timesMIC因此，高剂量一般来说并不具备临床意义但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度15.33mg/L（先前也有类似研究）推荐：首剂量给予250 or 500mg，qid，24-48h,28,精品课件,安全性评估：11例患者于第一日和第三日进行了血浓度监测（10.77mg/L）即使0.5g，qid（肾衰患者）浓度通常1mg/L接受高剂量的患者（无论是否存在肾功能衰竭）都没有出现高血药浓度。推荐：一般
7、没有必要监测（除非终末期肾衰、高剂量）,29,精品课件,30,精品课件,抗菌药物相关性腹泻,近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:1.发热38。2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。3.周围血白细胞升高。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3.细菌毒素测定证实。-医院感染诊断标准(腹部和消化系统),31,精品课件,32,精品课件,病例分析,患者入院第26天出现
8、腹泻，5次/天。药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药敏试验。便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G）杆菌和球菌，少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。患者体温为 38.7，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲，每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲，tid）。患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。,33,精品课件,1例病毒性脑炎,患者在收入危重症监护室的54天发生3次严重腹泻,药物所致腹泻抗生素相关性腹泻肠内营养不耐受性腹泻。,34,精品课件,腹泻症的诊疗流程,病史体格检查,感染性,非感染性,病因与对症治疗,是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程3天社区爆发宿主免疫力低下,对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物,无,有,治愈,治疗无反应,补充液体和电解质,实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查,抗病原治疗 抗腹泻治疗,
