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1、湘岳医院质控科 肖莉,抗菌药物临床合理应用,一、合理用药的四要素,1、安全性“是药三分毒”合理用药首先强调的是用药的安全。作为诊断、预防、治疗疾病的药物，由于其特殊的药理、生理作用，使之具有两重性，即有效性和不安全性（药物毒副作用、不良反应等）。临床用药必须根据病人的具体情况综合考虑，权衡利弊选择药物，严格按照药品的适应症以及使用方法用药，以保障用药安全,2、有效性“药到病除”合理用药的基本目标是有效药物治疗有效性指标：治愈率、显效率、好转率、无效率预防用药有效性指标：疾病发生率、降低死亡率等；3、经济性“性价比高”以尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益；合理使用有限的医疗卫生资源，减轻病
2、人及社会经济负担。,4、适当性“因地制宜”表现在给药全过程，是指对确定的用药对象作出准确诊断并拟定出治疗目的后正确选择药物制定恰当的剂量实施适宜的给药途径确定多次给药的间隔时间拟定适当的联合用药适当的治疗天数和治疗周期,（一）针对特异性病原体的病因治疗1、确定引起感染的特殊致病原，选用可能覆盖致病菌敏感抗生素。2、据感染部位或临床病症推测致病菌，选用可能敏感抗生素行经验治疗；3、同时取相应分泌物作细菌培养和药敏试验，根据培养结果改用敏感抗生素。感冒或上呼吸道感染多为病毒感染，原则上不用抗生素，抗生素对病毒无效，无指征乱用会助长不良反应发生率。,二、抗生素治疗的五个基本原则,（二）抗生素分布和药
3、代动力学 抗生素体外试验对某种细菌有良好抗菌活性，若感染部位达不到足够组织浓度则达不到治疗目的，必须选择正确的给药方式和适当的剂量。如:氨基糖苷类不作为G(-)菌肺炎的首选药一代头孢菌素不能治疗肺链球菌脑膜炎,二、抗生素治疗的五个基本原则,抗生素给药间隔需考虑有无抗菌药物后效应（PAE）抗菌药物后效应（PAE）:细菌与抗菌药物单独接触，当药物消除后，细菌的生长仍受到抑制的效应。革兰阳性菌，几乎所有抗生素均有PAE。革兰阴性杆菌:氨基甙类、喹诺酮类药物有较满意的PAE;碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素有中等程度的PAE，青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。,二、抗生素治疗的五个基
4、本原则,根据药代动力学和药效学，抗生素分为浓度依赖型抗生素时间依赖型抗生素,二、抗生素治疗的五个基本原则,1、浓度依赖型抗生素这类抗生素具有较大PAE，决定临床疗效的关键是提高药物浓度，为了增强疗效，减小毒性，可将传统的总剂量分成2或3次静滴的药物改为1日1次静滴。如：左氧氟沙星注每日总量0.4g，可将每日二次更改为每日一次它的特点：（1）浓度越高其作用越强（2）有较长PAE（3）有首次接触效应(首次接触效应是抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显地效应，需要间隔相当时间（数小时）以后，才会再起作用。氨基苷类抗生素有明显的首次接触效
5、应。这类药物有氨基苷类、喹诺酮类、四环素、克拉霉素、阿奇霉素、甲硝唑等。,2、时间依赖型抗生素当血药浓度达到最低抑菌浓度以上可有效地杀灭细菌，即使再增加药物浓度并不能增加药物的抗菌活性。最低抑菌浓度:抑制细菌生长的最低的抗菌药物如：头孢唑林针日总量34g,用法分别qd、q12h、q8h、q6h，最好用法q6h，其次是q8h；qd效果最差，并且易耐药。它的特点：(1)药物浓度超过最低抑菌浓度的45倍以上时其杀菌活力不再增强。(2)较少的抗菌药物后效应。属于此类药物:-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和复方新诺明等。,头孢曲松、罗红霉素、阿奇霉素属时间依赖性抗生素，因其半衰期较长，均可 1 次/d
6、用药。三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢他啶等由于血药浓度高和抗菌活性强，给药间隔时间也可延长为 12 h。喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明显的抗生素后效应，给药间隔时间可延长为12 h。,时间依赖型抗生素应用时存在不合理之处：应用此类抗菌药物时，处方或医嘱开具Bid，大多数情况并不是按每12小时1次，第1次用药到第2次用药间隔时间一般为45个小时或更短，第2次用药再到下次用药间隔长达1718个小时或更长。此类抗菌药物的半衰期大多非常短（13个小时），导致有相当长的时间内血液中无抗菌药物，细菌难以得到有效控制。临床中常出现一些病，如单纯上呼吸道感染，用药与不用药效果差不多。用时间依
7、赖型抗生素最好是Q8h或Q6h，如白天用Bid，建议晚上再加1剂抗菌谱和抗菌活性大致相同口服制剂，以保证血液中抗菌药物浓度。,（三）抗菌药物的不良反应 选择抗菌药物时必须掌握其不良反应，评估其潜在的利弊，如 头孢菌素肾毒性小，但联合氨基糖苷类时会增加肾毒性发生。不良反应的发生 因人而异 因病而异应具体情况具体分析,二、抗生素治疗的五个基本原则,经验选择抗生素时应考虑下列问题1、年龄（老年、儿童）不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，影响抗生素的选择。2、感染部位 不同感染部位病原菌的种类不同。一般来说，膈以上的感染以G+菌为主，膈以下的感染以G-菌为主，皮肤和软组织感染以
8、G+球菌为主。,3、并发症 当感染导致休克、呼吸衰竭、呼吸窘迫综合症、意识障碍、多器官功能衰竭等严重并发症时选用较强抗菌活性的广谱抗生素。4、妊娠期 应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类。,5、院外感染/院内感染 院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病房的感染和ICU的感染。,6、合并症 如COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、
9、慢性肝病、免疫抑制剂应用者、脾切除后、营养不良等 慢性支气管炎、支气管扩张和COPD患者革兰阴性菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于无肺部疾病患者;慢性肾功能不全和慢性肝病患者用药时要考虑药物对肝肾功能的影响；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌较强抗菌活性的广谱抗生素。,（四）抗生素的协同和拮抗作用联合用药作用有“无关”、“累加”、“协同”、“拮抗”四种根据抗菌药物药理作用机制分为四大类：类繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；类静止期杀菌剂如氨基糖甙类、
10、多粘菌素类；类快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；类慢速抑菌剂如磺胺药.联合用药结果：类+类协同，类+类累加或协同，类+类累加，类+类累加。类+类拮抗 因 类迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态。,各种联合所产生的作用，可因菌种和菌株而异，药物剂量和给药顺序也会影响结果。如类+类的拮抗作用只有在四环素类等的应用先于青霉素，或同时应用时才会出现，若先用青霉素而继以四环素类等，则不会出现这一现象。多药联用要慎重,（五）抗生素的费用 危及生命的感染，费用并不是影响抗生素选用的重要因素，而是控制感染和挽救生命；轻症感染必须控制其费用比例。,二、抗生素治疗的五个基本原则,围手术期
11、是指以手术治疗为中心,包括手术前、手术中及手术后的一段时间.具体指从确定手术治疗起,直到与该次手术有关的治疗基本结束为止,其时间长短可因不同疾病与手术方式而有所不同。,三、围手术期预防用抗菌药物,围手术期预防用抗菌药物的目的：减少手术部位感染手术部位感染(SSI)：是指围手术期(个别情况是在围手术期以后)发生在切口或手术曾涉及到的深部器官和腔隙的感染,三、围手术期预防用抗菌药物,（一）切口分类切口可分4类：I类手术（清洁切口）II类手术（清洁-污染切口）III类手术（污染切口）类手术(污秽-感染切口),三、围手术期预防用抗菌药物,切口分类是决定是否需要应用抗生素预防的重要依据，不同类别切口的感
12、染率有显著不同，据文献统计：清洁切口1%，清洁-污染切口7%，污染切口20%，严重污染-感染切口40%，,三、围手术期预防用抗菌药物,（二）围手术期应预防使用抗菌药物1、预防使用抗菌药物的适应症：并非所有手术都需要抗生素预防：一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。,三、围手术期预防用抗菌药物,I类手术（清洁切口）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药，如手术范围大、出血多、时间长；手术涉及重要脏器；有异物植入；其它感染高危因素：高龄（年龄70），多年糖尿病控制不佳，恶性肿瘤放化疗中，免疫缺陷者
13、，营养不良者,II类手术（清洁-污染切口）：大多数需预防使用抗菌药III类手术（污染切口)部分污染轻者：需预防使用抗菌药部分严重污染的III类手术及类手术(污秽-感染切口)：应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,2、药物选择的依据（1）用药选择符合抗菌药物临床应用指导原则及相关管理规定。（2）根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发20093
14、8号）,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）,注：类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,（3）根据病原种类及细菌敏感试验。（
15、4）药物药动学、药效学特征。（5）经验治疗:危重患者，未获知病原菌及药敏前，根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，结合当地细菌耐药状况，获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。,头孢类抗菌药物为首选，头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防；氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药；喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术；大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药；糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素；碳青烯类不适用于手术预防用药。,3、给药剂量（1）参照说明书（药
16、物PK/PD特征）（2）预防手术部位感染一般治疗量即可。（3）治疗一般感染按各种抗菌药物一般治疗剂量范围。（4）治疗严重感染宜用较大剂量(治疗量范围高限)。（5）治疗尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范围低限)。,4、给药途径一般抗菌药物静脉滴注速度应在30分钟内，克林霉素、万古霉素需1小时以上；局部用药应尽量避免，不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。,5、溶媒的选择根据药物特性按照说明书的要求选择溶媒。抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌；如同量抗生素加在500m
17、l溶液内静滴，45小时才能滴完，其血药浓度低，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC及部分降解，效果不佳。,6、给药频次（1）参照说明书。（2）根据药物药动学PK（抗菌药物在人体内吸收、分布、代谢、排泄）特征用药，以保证药物在体内能最大地发挥作用。时间依赖型-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类)、红霉素、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药，一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药，头孢曲松除外。浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药，重症感染例外。,7、给药时机（1）术前：应在手术开始前0.5 2小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污
18、染前(切口暴露时)，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(MIC90)，细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌繁殖的机会,过早给药（在切皮前2hr给药）属无的放矢。应在手术室给药而不是在病房给药,预防给药和治疗用药区别：1、目的不同：治疗用药有细菌感染证据，预防用药可能有细菌感染而预防之。2、用药时间不同：预防用药时间短,2448小时内；治疗用药根据病情而定。3、预防用药不用做药敏,治疗用药需要做药敏。4、选药不同,预防用药有针对性的选一、二代头孢等杀菌剂，治疗用药多根据药敏或经验治疗及耐药情况选药。,（2）术中：确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度 常用的-内酰胺
19、类抗生素半衰期多为12小时，若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量，如使用半衰期长的药物(如头孢曲松)则无须补充给药。（3）术后：抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。器官移植术后，用药可适当延长，严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价。,手术短程预防用药的优点减少药物不良反应，细菌不易产生耐药菌株，不易引起菌群失调，减轻病人负担，减少资源浪费，减轻护理工作量。,四、抗菌药物不合理应用,（一）盲目无指征的滥用抗菌药物 中国是世界上滥用抗菌药最严重国家之一 在社会日常生活中，人们习惯将抗菌药物当作“万能药”，不
20、管是不是细菌感染，也不管是哪种细菌感染，服用哪类抗菌药物。因为不合理使用抗生素，我国7岁以下儿童耳聋数量达30万。因为抗菌药物的不良反应，我国每年死亡的患者至少8万人。因为抗生素滥用现象严重，细菌耐药已经成为国人的大敌，2005年仅抗菌药物耐药相关死亡的人数为48.9万人,我国的住院患者中：抗生素的使用率达到70%，外科住院患者比例高达97%。1995-2007年疾病分类调查显示，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18-21%。也就是说，真正需要使用抗生素的病人不到20%卫生部对住院患者抗生素的使用率 控制标准60%,医院抗菌药物应用中：治疗目的：48.4%，
21、预防性应用：51.6%。合理应用占41.4%，不合理占58.6%，不合理使用主要表现为过度使用，如缺乏适应症、用药时间过长、大剂量、多种药物联合应用等。外科、类手术切口抗菌药物使用率依次为97.2%、98.9%和100%，外科抗菌药物滥用较内科系统更加严重卫生部对类切口应用抗菌药物控制标准30%,（二）抗菌药的不良反应 选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽视其不良反应。药品是一把双刃剑！用好是患者福音，防病治病，保障健康和生命安全 用不好就是患者灾难，甚至赔上性命,据报道，同时接受5种以下药物治疗患者的药物不良反应发生率为3.318.6，而同时接受610种以上药物治疗患者的药物不良反应发
22、生率可升至19.881.4%。说明药品不良反应的发生率可随用药种数的增加而增加，因此建议能用一种药物治疗的就不要用2种或多种药物，以减少药品不良反应的发生。处方管理办法明确规定：一张处方不能超过5种药品,目前大多住院患者，每天用药一般为610种，最多达20多种，一些住院患者的死亡，并不是死于疾病本身，而是死于药品不良反应。据统计，我国每年住院患者中死于药品不良反应的有20多万人。,（三）抗菌药物的配伍1、喹诺酮类与大环内酯类抗生素联用处方：左氧氟沙星红霉素分析：两者合用并无拮抗作用，亦无协同或相加作用，但两者合用会加重药物的肝、肾不良反应，增加患者的经济负担。2、作用机制相同的抗生素联用处方：
23、林可霉素+琥乙罗红霉素琥乙红霉素与林可霉素作用机制类同，竞争核糖体上 50s 亚基的结合位置，而且前者亲和力大于后者，影响其抗菌作用，因此这两药不宜合用。,。,3、药理拮抗 处方1：抗生素+双歧三联活菌胶囊(金双歧)双歧三联活菌胶囊为活菌制剂，内含双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌和粪链球菌，若与抗生素合用，可因后者的存在而被灭活或被抑制，而抗生素因前者的存在使药效降低，因此这两药宜分开服用，以利于发挥各自疗效。处方2:辛伐他汀+红霉素 可致肝脏、肾脏和肌肉毒性，甚至出现横纹肌溶解症。处方3:左氧氟沙星+硫酸亚铁 形成难溶性的螯合物，左氧生物利用度降低，贻误病情，产生耐药性,4、影响药物吸收 处方1：复方
24、氨基酸螯合钙胶囊环丙沙星 分析：复方氨基酸螯合钙胶囊中含有铁、锌、镁、锰、铜等金属离子，与环丙沙星合用，可与其络合其金属离子形成不易吸收的络合物，降低生物利用度影响疗效，不宜同时服用。处方2：环丙沙星片+碳酸氢钠片 分析：碳酸氢钠为抗酸药，可降低胃液酸度，从而使环丙沙星的吸收减少。,5、广谱抗生素联用 为确保感染病灶的消除，临床中常习惯几联广谱抗生素联用，如头孢噻肟+左氧氟沙星，头孢他啶+左氧氟沙星，哌拉西林/舒巴坦+左氧氟沙星+替硝唑联用等。大量使用三代头孢类抗生素将会导致超广谱-内酰胺酶等多重耐药的增加，两种广谱抗生素联用还可增加细菌耐药性和二重感染的发生率，抗厌氧菌药物的滥用将增加耐药肠
25、球菌。,（四）抗生素用法不规范 剂量（过大或不足）间隔时间 给药途径 疗程（过早停药或感染控制多日而不及时停药）。对某些临床病症或综合征如感冒、院外获得性肺炎、院内获得性肺炎、细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎的致病菌的菌谱心中无数，同时不重视对感染部位分泌物细菌培养指导临床抗菌治疗的重要性，从而导致盲目应用抗生素和频繁更换抗生素。,1、超剂量用药 有相当部分药物在给药剂量上偏大，如:罗红霉素片，其用法为成人每次0.15g，1 日2 次，餐前服，用量过大常引起恶心、腹痛、腹泻等不良反应，而医嘱经常为1日 3 次，易引起中毒。,2、给药剂量不足:给药剂量不足不能达到治疗目的，而且易产生耐药菌株，使感染
26、更难控制，如口服头孢拉定、头孢氨苄，成人每日剂量小于1g 就低于最小治疗剂量。,3、换药过于频繁经验用药一天或两天后，未见明显疗效时，立即更换其他类别或高档次的抗生素。换药过频，如抗生素仅用药 1 天就更换或用药时间小于2天者，容易造成细菌的耐药。频繁更换抗生素，药物不良反应发生率直线上升，同时增加了病人的经济负担。,（五）对外科预防用药指征缺乏全面认识，过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理。,1、无适应证用药 例1：患者,男,50岁,6月2日9：1510：15行右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌），预防应用头孢哌酮舒巴坦 8.0 GS 500ml QD 静滴（6月2日9：006月5日9
27、.00）点评：患者颈部类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，虽为恶性肿瘤，但非放化疗期，无用药指征。不合理:药物选择起点高：头孢哌酮舒巴坦（三线药）剂量大：一次用8g，常用量每日为1.53g 每日用药次数不正确：应q12 h 溶媒量大：应用100ml 术前用药时间过短：手术开始用药，少于30分 术后用药时间长：长达96小时,外科预防用药存在的主要问题,例2.患者 梅,女。诊断：右胫腓骨下段骨折。入院体查：体温36.7，WBC 8.9，中性粒细胞6.2。手术名称：右胫腓骨骨折钢板内固定术 类/甲抗菌药使用：0.9%氯化钠100ml+哌拉西林-舒巴坦钠2.5g/bid（08.01-08.06）点
28、评：(1)选择药物不适宜：骨折手术预防用药可选择第一、二代头孢菌素或头孢曲松，用青霉素类+酶抑制剂不适宜。(2)替硝唑主要特点：针对厌氧菌；妊娠早期应避免用。哺乳期应停止哺乳。用药期间禁酒及含酒精药品饮料。预防用药适应症：并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道（或创伤）且有明显污染或感染的手术，才用或常加用。此病历应用替硝唑没有注明用药理由。(3)类手术切口预防用药应24小时，但本例长达5天。,2、药物选择不合理 例1：患者,男性,79 岁,行骨折内固定物植入，手术时间1小时10分钟,术前用青霉素钠480 万IU,术后用0.9%氯化钠注射液250 mL+青霉素钠48
29、0 万IU iv（q12 h,10 d），术后切口感染阴沟肠杆菌。点评：骨科手术切口部位感染主要是由G+些球菌引起,以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主。而金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素钠耐药率高,不适宜外科手术预防性应用。所以,预防手术感染应选用针对G+球菌作用强的第一代头孢菌素或对G+球菌作用强且对G-杆菌兼有作用的第二代头孢菌素。,例2：患者:张,诊断：右锁骨粉碎性骨折。入院体查：体温36.7，WBC 7.9，中性粒细胞5.0。手术名称：右锁骨折及钢板内固定术 类/甲抗菌药物使用：0.9%氯化钠注100ml+氨曲南 1.0g/bid（2011.07.14-07.19）点评
30、：(1)氨曲南治疗革兰氏阴性菌引起的各种感染，不作为类手术切口的感染预防用药（卫生部38号文件）。(2)类手术切口预防用药应24小时，但本例长达5天。,例3、患者:陈，诊断：右侧腹股沟斜疝。入院体查：体温36.5，白细胞计数 6.0，中性粒细胞3.0。手术名称：右侧腹股沟斜疝无张力修补术（类/甲）。抗菌药物使用：0.9%氯化钠100ml+阿奇霉素0.25g/bid（2011.08.25-08.27）。点评：(1)迅速起效是预防用药的基本要求之一，预防用药应使用杀菌剂而不用抑菌剂。阿奇霉素为大环内酯类抗菌药物，是抑菌剂，不作为手术感染预防。(2)阿奇霉素半衰期长，约36小时，一日一次就可，否则会
31、蓄积达到中毒量。,3、药物选择起点高 患者，女，41岁，子宫腺肌症，11月30日11:2013:00 行阴式子宫全切术，预防应用“哌拉西林/他唑巴坦6.75盐水500ml 与奥硝唑0.5 qd 静滴（11月30日14:00 12月8日8:00）”。点评：患者阴式子宫全切术，类手术，属清洁-污染手术，有预防用药指征。手术时间1小时40分钟，术后初次用药，2种药品联合使用，术后8天停药。合理处：有适应征、联合用药有指征、术中无须追加。不合理：药物选择起点高，剂量大（常用量每次3.375g），每日用药次数不正确（应q 6h），溶媒量大，术前未用术后才用药，术后用药时间长。,4、术中需追加而未追加患者
32、，男，36岁,骨折内固定物植入，手术时间4小时,术前应用注射用哌拉西林/他唑巴坦2.25 g，术后患者体温正常,续用哌拉西林/他唑巴坦2.25 g（q12 h 3 d）和阿米卡星注射液0、4 g（q12 h3 d）。术后45 d 切口疼痛逐渐加重,此时应考虑切口感染的可能性。术后8d 感染鲍曼不动杆菌,药敏试验只对亚胺培南敏感，点评：该患者手术时间超过 3 小时,哌拉西林/他唑巴坦单剂量偏小,再加上其半衰期短只有1小时，术中应追加第2 剂,每次3.375 g。术后应按照药品说明书规定的剂量,成人每次3.375 g,q 6h,或每次4.5 g,q 8h。,抗菌药物应用时请切记：可用可不用的就尽量不用 能用一种请不要用两种以上能用低档请不要选用高档能用窄谱请不要选用广谱可口服治疗请不要静脉或肌注,谢谢,
