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1、151,课程内容,第一节 概述第二节 临终关怀第三节 临终患者及家属的护理第四节 死亡后护理,护理学,20191010,152,第一节 概述,一、濒死与死亡的定义二、死亡的标准三、死亡过程的分期,护理学,20191010,153,一、濒死与死亡的定义,濒死（dying）即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。死亡（death）传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布莱克（BLACK）法律辞典将死亡定义为：“血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体重要作用的终止。”死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。,护
2、理学,20191010,154,二、死亡的标准,国外的脑死亡标准：美国哈佛医学院的标准WHO建立国际医学科学组织委员会的标准 我国的脑死亡标准（草案）：,护理学,20191010,155,美国哈佛医学院的标准,1968年，在世界第22次医学大会上，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，提出了新的死亡概念，即死亡是不可逆转的脑死亡，其诊断标准有四点：无感受性和反应性（unreceptivity and unresponsiticity）对刺激完全无反应即使剧痛刺激也不能引出反应。无运动、无呼吸（no movements or breathing）观察1小时撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸。无反射（n
3、o reflexts）瞳孔散大、固定，对光反射消失；无吞咽反射；无角膜反射；无咽发射和无跟踺反射。,护理学,20191010,156,美国哈佛医学院的标准,脑电图消失（E.E.G disappeared）（这四条标准24小时内反复多次检查后结果无明显变化，并应当排除两个例外即体温过低（32.2）和刚服过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的患者等，以上结果才有意义。）,护理学,20191010,157,WHO,对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动停止自主呼吸动脉压下降脑电图平直,护理学,20191010,158,我国的脑死亡标准（草案）,20世纪90年代末，中华医学会组织召开了我国脑死亡标准（
4、草案）专家研讨会，提出了脑死亡的判断标准。脑死亡应该符合以下6个标准：自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸。由于脑干是心跳呼吸的中枢，脑干死亡以心跳呼吸停止为标准。但脑干死亡后的一段时间里还有微弱的心跳，而呼吸必须用人工维持。不可逆性深昏迷。无自主性的肌肉活动；对外界刺激毫无反应，但此时脊髓反射仍可存在。,护理学,20191010,159,我国的脑死亡标准（草案）,脑干神经反射消失。包括瞳孔对光放射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。脑电图呈平直线。脑血液循环完全停止。经过脑血管照影或经颅脑多普勒超声诊断程脑死亡图形。脑死亡的诊断必须持续12小时以上。如果符合以上各条件标准，而且这种状态经
5、过12小时的反复检查都相同，就可以诊断脑死亡。,护理学,20191010,1510,三、死亡过程的分期,医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。濒死期（agonal stage）又称临终期。是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。临床死亡期（clinical death stage）临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。,护理学,20191010,1511,三、死亡过程的分期,生物学死亡期（biological death stage）是指全身器官，组织，细胞生命活动停止，也称细胞死亡
6、（cellular death），此期从大脑皮层开始，整个中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，并出现不可逆变化，整个机体无任何复苏的可能。随着生物学死亡期的发展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。尸冷（algor mortis）是死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐下降称尸冷。,护理学,20191010,1512,三、死亡过程的分期,尸斑（livor mortis）死亡后由于血液循环停止，由于地心引力的作用，血液向身体的支持部位坠积，皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸僵（rigor mortis）尸体肌肉僵硬，关节固定称为尸僵。尸体腐败（postmortem decompos
7、ition）死亡后机体组织的蛋白质，脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解的过程称为尸体腐败。,护理学,20191010,1513,第二节 临终关怀,一、临终关怀的概念和意义二、临终关怀的发展三、临终关怀的研究对象和内容四、临终关怀的组织和理念,护理学,20191010,1514,一、临终关怀的概念和意义,临终关怀(hospice care)又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关怀是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。其目的在于使临终患者的生命质量得以提高，能够无
8、痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强。,护理学,20191010,1515,一、临终关怀的概念和意义,临终关怀的意义对临终患者的意义 对患者家属的意义 对医学的意义 对社会的意义,护理学,20191010,1516,二、临终关怀的发展,现代的临终关怀创始于20世纪60年代，创始人是桑德斯（DC Saunders）。1976年桑德斯博士在美国创办“圣克里斯多福临终关怀院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。随后的二十年里，英国的临终关怀机构已发展到273所。1988年7月，我国天津医学院（现天津医科大学）在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心
9、。中国的临终关怀事业的发展大体经历了三个阶段：,护理学,20191010,1517,中国临终关怀的发展,1理论引进和研究起步阶段 自1988年5月到1991年3月 2宣传普及和专业培训阶段 3学术研究和临床实践全面发展阶段,护理学,20191010,1518,三、临终关怀的研究内容,临终关怀的研究内容 临终患者及家属的需求（1）临终患者的需求（2）临终患者家属的需求 临终患者的全面照护 临终患者家属的照护 死亡教育临终关怀的模式 其他,护理学,20191010,1519,死亡教育,1.死亡教育是探讨生与死的一个教学过程，是运用与死亡有关的医学、护理学、心理学及精神、经济、法律、伦理学等知识对人
10、们进行教育，帮助人们树立正确的生死观、生命价值观、生命伦理观，使受教育者更加珍惜生命、欣赏生命、减少盲目的轻生和不必要的死亡，并正确对待和接受死亡。2.死亡教育内容包括一切涉及濒死与死亡问题的知识与领域，分为三大类，即死亡的本质、对待濒死和死亡的态度及情绪及对残废与濒死的调适处理。3.死亡教育的对包括临者及其家属。包括临终患者及其家属。对临终患者进行死亡教育的目的是帮助临终患者突破对死亡的恐惧，学习“准备死亡、面对死亡、接受死亡”。,护理学,20191010,1520,四、临终关怀的组织和理念,临终关怀的理念 以照料为中心 维护人的尊严和权利 提高临终患者生命质量 接纳死亡，加强死亡教育 整体
11、护理服务,护理学,20191010,1521,四、临终关怀的组织和理念,临终关怀的组织形式 独立的临终关怀院 医院附设临终关怀病房 居家式临终关怀 癌症患者俱乐部,护理学,20191010,1522,第三节 临终患者及家属的护理,一、临终患者的生理变化和护理二、临终患者的心理变化和护理三、临终家属的护理,护理学,20191010,1523,一、临终患者的生理变化和护理,临终患者的生理变化肌肉张力丧失 循环功能衰竭 胃肠道蠕动逐渐 呼吸功能衰竭 知觉改变 意识改变 疼痛,护理学,20191010,1524,一、临终患者的生理变化和护理,临终患者的身体护理改善呼吸功能减轻疼痛 促进患者舒适 加强营
12、养，增进食欲 减轻感知觉改变的影响 观察病情变化,护理学,20191010,1525,二、临终患者的心理变化及护理,否认期（denial）病人不接受所面对的死亡，认为“不可能”、“弄错了”。有的病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的！”,护理学,20191010,1526,二、临终患者的心理变化及护理,愤怒期（anger）当病情趋于危重，病人否认无法再持续下去时，常表现为生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄,或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。,护理学,20191010,1527,二、临终
13、患者的心理变化及护理,协议期（bargaining）病人期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。如有的病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。,护理学,20191010,1528,二、临终患者的心理变化及护理,忧郁期（depression）病人已不得不面对所患疾病的现实，身体状况日益恶化，症状愈加明显，因而产生绝望。如有的病人当发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望
14、有他喜爱的人陪伴照顾。,护理学,20191010,1529,二、临终患者的心理变化及护理,接受期（acceptance）这是临终的最后阶段。病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度 疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静。如有的病人在一切的努力、挣扎之后变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，喜欢 独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。,护理学,20191010,1530,二、临终患者的心理变化及护理,临终患者的心理护理否认期（denial）（1）护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要轻易揭露患者的防卫机制，也不要欺骗患者。（2）注意维持患者适当
15、的希望，应根据患者对其病情的认识程度进行沟通，耐心倾听患者的诉说，在沟通中注意因势利导，循循善诱，实施正确的人生观、死亡观的教育，使患者逐步面对现实。（3）经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足患者心理方面的需求，使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。,护理学,20191010,1531,二、临终患者的心理变化及护理,临终患者的心理护理愤怒期（anger）（1）护理人员此期一定要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉，应将患者的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时应注意预防意外事件的发生。（2）给患者提供表达或发泄内心情感的
16、适宜环境。（3）做好患者家属和朋友的工作，给予患者关爱、理解、同情和宽容。,护理学,20191010,1532,二、临终患者的心理变化及护理,临终患者的心理护理协议期（bargaining）（1）护士应积极主动地关心和指导患者，加强护理，尽量满足患者的需要，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦、控制症状。（2）为了不让患者失望，对于患者提出的各种要求，护士应尽可能地予以答应，以满足患者的心理需求。最重要的还是给予患者更多的关爱。（3）护理人员应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极教育和引导。,护理学,20191010,1533,二、临终患者的心理变化及护理,临终患者的心理护理忧郁期（dep
17、ression）（1）护士应多给予患者同情和照顾、鼓励和支持，使其增强信心。（2）护士应经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感，如忧伤、哭泣等。（3）创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。（4）尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰，安排亲朋好友见面，并尽量让家属多陪伴在其身旁。（5）密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教育，预防患者的自杀倾向。,护理学,20191010,1534,二、临终患者的心理变化及护理,临终患者的心理护理接受期（acceptance）（1）护士应积极主动地帮助患者了却未完成的心愿，继续给予关心和支持。（2）尊重患者，不要强迫与其交谈。（3）给予临终患者安静、
18、舒适的环境，减少外界干扰。（4）加强基础护理，使患者平静、安详、有尊严地离开人间。患者，减轻患者的压力。,护理学,20191010,1535,三、临终患者家属的护理,临终患者家属的心理反应临终曲线：这个曲线的长短和形式决定临终的历程，根据临终患者的病情有可能很快急转直下，也可能慢慢延长时间，或时好时坏，起伏波动，时间的长短对家属在照护临终患者的心理反应影响非常大。,护理学,20191010,1536,三、临终患者家属的护理,临终患者家属的心理压力个人需要的推迟或放弃 家庭中角色与职务的调整与在适应 压力增加，社会性交流减少,护理学,20191010,1537,三、临终患者家属的护理,临终患者家
19、属的护理满足家属照顾患者的需要 鼓励家属表达感情 指导家属对患者生活照顾 协助维持家庭的完整性 满足家属本身生理，心理和社会方面的需求,护理学,20191010,1538,第四节 死亡后护理,一、尸体护理二、居丧期的护理,护理学,20191010,1539,一、尸体护理,【目的】使尸体清洁，维护良好的尸体外观，易于辨认。安慰家属，减少哀痛。,护理学,20191010,1540,一、尸体护理,【评估】患者的诊断、治疗、抢救过程、死亡原 因及时间。尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。死者家属对死亡的态度。,护理学,20191010,1541,一、尸体护理,【操作前准备】评估并解释护士自身准备用物准备
20、治疗盘内备：血管钳1把、剪刀1把、尸体识别卡3张,松节油、绷带、不脱脂棉球、梳子。治疗盘外备：尸单1条、衣裤、鞋、袜等；有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣和手套等；擦洗用具、屏风；环境准备：安静、肃穆、屏风遮挡,护理学,20191010,1542,一、尸体护理,【操作步骤】填写尸体识别卡,备齐用物至床旁劝家属暂离病房撤去一切治疗用品放床支架,尸体仰卧洗脸,闭合口、眼填塞孔道擦净全身-更换敷料穿上衣裤,系识别卡-移尸体于平车-送太平间处理床单位整理病历、办理手续整理死者遗物交家属（链接操作演示）,护理学,20191010,1543,一、尸体护理,护理学,20191010,1544,一、尸体护理,
21、【注意事项】临终患者必须由医生开出死亡通知后,并得到家属许可,护士方可进行尸体护理。患者死亡后应及时进行尸体护理，以防尸体僵硬。护士应以高尚的职业道德和情感，对死者尊重，认真作好尸体护理工作。传染病患者的尸体应使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸体用尸单,护理学,20191010,1545,一、尸体护理,【评价】尸体整洁、表情安详、位置良好、易于辨认。对死者家属使用真诚、恰当、有效的劝慰语。,护理学,20191010,1546,二、丧亲者的护理,丧亲者的心理反应：1964年安格乐（Engel）提出了悲伤的过程分为六个阶段：冲击与怀疑期 逐渐承认期恢复常态期克服失落感期理想化期恢复期,护理学,20191010,1547,二、丧亲者的护理,影响丧亲者居丧期悲伤心理的因素对死者依赖程度和亲密度 患者病程的长短 死者的年龄与家人年龄家属的文化水平与性格 其他支持系统 失去亲人后的生活改变,护理学,20191010,1548,二、丧亲者的护理,丧亲者居丧期的护理做好死者尸体护理心理辅导 尽量满足家属的需要鼓励亲属之间相互安慰 协助解决实际困难 协助建立新的人际关系 协助培养新的兴趣，鼓励家属参加各种社会活动 对家属的访视,护理学,20191010,
