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1、1,教学药历的写作与汇报,2020/4/23,2,内容提要,?,药历及其基本要求,?,药历的基本内容,?,教学药历格式,?,实习考核：药历汇报（答辩）,2020/4/23,3,药历及其基本要求,?,药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成,的,?,对患者药物,治疗过程的记录,?,临床药师对药物治疗过程的,干预、评估记录,?,临床药师对患者的,用药指导和教育记录,?,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据,?,是开展药学服务工作的必备资料,?,药历书写,?,临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查,房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得,的有关资料，并进行归纳、分析
2、、整理形成医疗活动记录的,行为,2020/4/23,4,药历及其基本要求,?,药历基本要求,?,客观、真实、准确、,及时（同步）,、完整,?,药历书写应当使用医药学术语,?,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、,疾病名称等可以使用外文,?,应当使用药品通用名称,?,药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确,2020/4/23,5,教学药历格式,?,教学药历首页,?,药物治疗日志,?,药物治疗总结,?,临床带教老师评语,?,药学带教老师评语,教学药历格式,教学药历首页,建立日期：,年,月,日,建立人：,_,姓名,性别,出生日期,年,月,日,住院号,住院时间,年,月,日,出院时间,年,月,
3、日,籍贯,民族,工作单位,家庭电话,手机号,联系地址,邮编,身高,(cm),体重,(kg),体重指数,(,体表面积）,不良嗜好（烟、酒、药物依赖）,主诉和现病史：,主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检,查。,既往病史：,填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况,及疾病的系统回顾。,既往用药史：,填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药,制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。,2020/4/23,7,教学药历格式,教学药历首页,家族史：,记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家
4、族性疾病的危险因素,个人史及婚育史：,职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：,（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生,育史。,药物不良反应及处置史：,系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品,过敏史）,入院诊断及,诊断依据,：,出院诊断：,住院期间主要治疗药物：,系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）,2020/4/23,8,教学药历格式,药物治疗日志,药,物,治,疗,日,志,病例特点描述：,系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。,初始药物治疗方
5、案：,系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案,初始治疗方案分析：,系指对初始治疗药物方案所进行的分析。,初始药物治疗监护计划：,系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。,（,1,）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后,48,小时内,完成。,（,2,）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；,（,3,）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；,（,4,）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。,（,5,）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；,（,6,）一般每,3,天书写记录,1
6、,次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。,2020/4/23,9,教学药历格式,药物治疗总结,药,物,治,疗,总,结,药物治疗总结应包括：,1.,出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；,2.,药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；,3.,患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反,应与处置，药物,/,药物或药物,/,食物相互作用等；,2020/4/23,10,教学药历格式,带教老师评语,临,床,带,教,老,师,评,语,对完整教学药历的评语,药,学,带,教,老,师,评,语,对完整教学药历的评语,2020/4/23,11,药物治疗日志内容（
7、第一天）,?,病例特点,?,治疗原则,?,初始治疗方案,?,初始治疗方案的分析,?,药理作用,简述,?,治疗指南,/,专家共识【循证依据】,?,药动、药效学特点,?,初始治疗方案监护计划,?,不良反应、相互作用、注意事项,2020/4/23,12,药物治疗日志内容（从第二天开始）,?,病情变化,/,药物疗效的体现,?,症状、体征、检验指标,?,检验指标、检查结果的分析,?,治疗方案的变更及监护点的调整,（包括会诊结果及用,药方案的执行）,?,药师建议,/,干预,?,有无不良反应及其处置,?,有无药物相互作用及其处置,2020/4/23,13,药物治疗日志内容（出院指导）,?,病人一般情况,?,
8、主要检验指标,?,出院带药,?,用药指导,?,药物正确的服用方法,?,常见不良反应及药物,/,食物相互作用,?,监测指标及监测周期,?,自我监测内容,?,。,2020/4/23,14,药物治疗日志的内容编排格式,?,*,月,*,日（,D1,）,?,患者一般情况,?,检验指标,?,治疗方案的变更,?,停用。,?,改,/,加用。,?,用药分析,?,药师建议,?,用药监护,?,用表格进行归纳,?,药物变更情况,?,检验指标,?,血压、血糖数据,2020/4/23,15,药物治疗日志书写的注意事项,?,日志时间,?,通常,3,天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时,应随时记录,?,忌大段摘抄说
9、明书内容,?,忌完全依赖病程记录,?,注重理论联系实际，学会运用指南,?,宜体现个体化,?,前后呼应,?,体现监护计划的执行和结果,?,不良反应的预防和结果,2020/4/23,16,教学药历质量点评,?,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,?,基本要求,?,首页,?,药物治疗日志,?,总结,?,合格标准,2020/4/23,17,教学药历质量点评,项目,缺陷内容,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,基,本,要,求,（,1,）字迹潦草难以辨认、不能通读,（重度缺陷）,（,2,）有证据证明系拷贝行为导致的,原则性错误（重度缺陷）,（,3,）带教老师未按时修改或评
10、语缺,乏针对性（,5,）,（,4,）表格药历填写有漏项（,2,）,（,5,）药物名称未使用通用名（每出,现一处,1,分，,5,处为重度缺陷）,（,6,）带教老师无评语（重度缺陷）,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/4/23,18,教学药历质量点评,首,页,（,7,）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（,2,）,（,8,）过敏史、药物不良反应史记述有缺,陷（,5,）,（,9,）诊断要点分析有缺陷（,2,）,（,10,）治疗原则分析有缺陷（,2,）,（,11,）初始治疗方案记录有漏项（,2,）,（,12,）初始治疗方案监护计划缺监测指标,和监测周期（,5,）,（,13,）有既往病史、既往用药史
11、但记录有,漏项（,5,）,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/4/23,19,教学药历质量点评,药,物,治,疗,日,志,（,14,）主诉与现病史不能紧密结合（,2,）,（,15,）疾病发展变化过程描述不清（,5,）,（,16,）遗漏主要阳性体征（,2,）,（,17,）遗漏主要检查结果（,2,）,（,18,）有院前抢救史但用药记述不清（,2,）,（,19,）未按规定日期书写治疗日志记录（,1,）,（,20,）病情变化时无分析、判断、处理及结果,的记录（,5,）,（,21,）缺检查结果异常的分析及相应处理意见,的记录（,5,）,（,22,）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（,2,）,（,2
12、3,）病情与治疗方案变化时无未及时调整监,护方案（,5,）,（,24,）缺药学监护计划执行情况与结果（,5,）,（,25,）缺出院继续治疗方案（,5,）,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/4/23,20,教学药历质量点评,总,结,（,26,）缺对本次入院治疗过程总结（,5,）,（,27,）对药物治疗中主要问题缺乏评价（,5,）,（,28,）缺对临床药师在本次治疗中的作用总,结（,5,）,（,29,）需随访但未制定随访计划（,2,）,（,30,）缺对患者继续治疗中自行监测指标的,指导（,2,）,扣分总计,每份教学药历扣分,15,分为优秀；扣分,16,30,分为合格；扣分,31,分为不合
13、格。,每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,?,考核方式,：以答辩方式进行。由临床医师、临床药师,和学校带教教师等至少三人共同组成答辩委员会，对,学生的答辩情况进行评分。,?,考核内容,：临床药历分析。学生自由分组，每两人一,组，一人进行,8,分钟的,PPT,汇报，另外一人进行,2,分钟,的答辩。学生自己选择一个最能代表自己水平的药历,进行汇报，然后由答辩委员会进行提问。,(,药历中疾,病介绍要简单，最好不要超过,2,页,PPT),?,评分标准,：根据学生的,PPT,汇报情况和提问的回答情,况，每位教师给学生打分，满分为,100,分，然后计算,平均分为最终得分。,实习考核,2020/4/23,22,谢谢！,
