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1、什么是无创正压通气,Noninvasive Ventilation:是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气。,无创有创通气的关系,无创呼吸机常见类型,BiPAP Harmony,BiPAP Vision,BiPAP Synchrony,常用的无创正压通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式,PCV：压力控制模式（仅BiPAP Synchrony有该模式）AVAPS:平均容量保证圧力支持模式,常见的通气模式,CPAP:持续气道正压通气模式 S：自主呼吸
2、模式 S/T：自主呼吸/时间控制 T：时间控制通气,有创通气的PEEP 约等于有创通气的PSV模式 约等于有创通气的PSVF模式 约等于有创通气的PCV模式,S(Spontaneous自主呼吸模式),病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供压力支持，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间。患者类型：自主呼吸良好的病人设置参数：EPAP(呼气压）IPAP（吸气压）,IPAPEPAP,患者触发,T(Timed时间控制通气),病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸。患者类型：无自主呼吸或自主呼吸弱的病人设置参数:EPAP(呼气压）IPAP（吸气压）BPM（控制通气
3、频率）Ti(吸气时间）,IPAP,EPAP,Ti,S/T(自主呼吸/时间控制模式)万能模式,当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期 举例：如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式患者类型：各类呼吸疾病患者设置参数:EPAP(呼气压）IPAP（吸气压）BPM（后备通气频率）Ti(T模式下吸气时间）,患者触发,控制通气,IPAP,EPAP,PC（压力控制模式）,病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除
4、提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式患者类型：主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人设置参数：IPAP(吸气压）EPAP（呼气压）BPM(后备呼吸频率）Ti（呼吸机控制吸气时间）,患者触发,控制通气,IPAP,EPAP,吸气时间为机控,CPAP（持续气道正压通气模式）,病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道。患者类型：主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人。设置参数：CPAP,P,T,CPAP,AVAPS（平均容量保证压力支持模式
5、）,（S，S/T，T，PC均可启用）AVAPS 自动计算实现病人目标潮气量所需的压力AVAPS需要设置：目标潮气量Vte IPAP max:IPAP min:EPAP三大患者类型：肥胖低通气的患者 COPD患者 限制性肺病患者,通气模式选择,通气模式类型控制通气：PCV自主呼吸模式：BiPAP S/T，S，CPAP模式选择病情较重者：PCV病情不稳定者或夜间低通气者：BiPAP S/T对于I型呼吸衰竭和OSAS患者：CPAP,无创正压通气常用的参数,吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（Rise Time）吸气时间（Ti）后备呼吸频率（BPM）氧浓度（FiO2）压力
6、延迟上升时间,吸气相气道正压（IPAP）,IPAP代表吸气相输出的压力，是呼吸肌在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力作用：IPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，减少呼吸做功，提高通气量水平，降低二氧化碳分压,怎样调节IPAP？,原则：逐渐升高，使病人能够适应，IPAP从4-8cmH2O开始设置，5-20min内增至合适的治疗水平，IPAP常用范围8-25cmH20当IPAP超过25cmH2O，可能导致胃肠胀气或其他副作用效果：1、临床症状缓解，呼吸困哪减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参与减少2、通气和氧合改善，SpO2/PaO2升高，PaCO2降低3、没有出现明显的副作用如
7、心血管系统抑制，血压下降、心率加快等,呼气相气道正压（EPAP）,是呼吸机在病人或机器呼气切换后维持输送的低相压力,呼气相气道正压（EPAP）,EPAP相当于PEEP具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/Q失调、增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，I型呼衰）恰当的EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的EPAP抑制心血管系统（心率加快，血压下降）,怎样调节EPAP？,一般从4cmH2O开始调起，常用范围4-6cmH2O低氧性呼吸衰竭（I型呼衰）可达到4-12cmH2OEPAP表示呼气相输出的压力和流速，该值越高，呼气时相对面罩和管路里的CO2清除越干净，重复呼吸越少。一般EPAP达
8、到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。,参数调整后的理想结果,压力上升时间（Rise Time）,定义：触发吸气后压力达到目标压力的速度目的：提高舒适度减少呼吸做功,压力上升时间（Rise Time）,正常压力-时间曲线一般2-3档较合适太快病人会感觉气流大太慢会增加病人吸气做功,成功操作无创通气的原则,循序渐进床旁监测充分交流,患者教育,接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩,NPPV实施程序,选择合适的呼吸机，选择NPPV方式尽量向患者解释清楚，争取配合床头抬高30-45选
9、择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平：低 高监测生命体征：HR RR BP SPO2上机30分钟后查血气，定期复查做好NPPV失败的准备,选择合适的通气模式,CPAP：型呼衰、OSASBiPAP：I、型呼衰,压力设定,起始的IPAP设为6-10cmH2O EPAP设为0-4cmH2O 逐渐增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O）EPAP勿过高 保证SaO290/%尽量使FIO260%,无创正压通气常用参数设置,参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的水平,无创正压通气中常见的两类情况,PaCO2降低不
10、明显PaO2持续不升高,PaCO2降低不明显的原因及处理,PaO2持续不升高的原因及处理,NPPV的并发症及防治对策,胃胀、呕吐、误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动下胃管胃肠减压,头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带，局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染,面部皮肤损伤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤,尽量应用鼻罩头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作根据病情变化，调整合适的压力水平,人机对抗，患者不耐受,痰液粘稠、潴留,保证每日足够液体入量进行气道湿化雾化治疗注意气道吸引,NPPV成功的预测因素,年青患者APACHE评分较低患者能够合作患者和呼吸机协调同步中度CO2潴留：PaCO245mmHg，92mmHg中度酸血症：pH7.10，7.35氧合、心率、呼吸频率在2h内改善,何时改用有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗,如何撤离无创通气,下调吸氧浓度逐渐下调压力水平面罩 鼻罩逐渐减少上机时间,
