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1、早产儿临床管理-05早产儿循环管理技术,早产儿循环系统特征心肌特征 超未成熟儿的心肌未成熟性使心脏在静脉回流增加时，通过增加心搏动来作为对应代偿，这属于一种心搏数依存性代偿方式。血流分布 在母体处于急速缺氧状态时，胎儿发生酸中毒，确保脑、心、肾上腺等重要脏器的血流，肠管、肺、骨骼肌的血流分布明显减少。这种潜水反射在全身循环恶化时，对保障重要脏器有利，但由于肠管血流减少，是引起坏死性小肠结肠炎的一种原因。自主神经调节 从胎儿期开始至新生儿期一直是副交感神经占优势，因而在鼻、口腔吸引时，容易造成迷走神经反射亢进，从而引起缓脉、呼吸暂停等发生。在早产儿，其颅内压的自我调节能力不完善，躯体血压的变动直
2、接影响到脑血压的变动，继而引起脑室内出血及缺血性病变。,新生儿缺氧时，表现为血管通透性 增高、出血等引起循环血量减少、迁延性肺动脉高压、动脉导管开放、低体温、低血糖、低钙血症等现象，心音低下、浮肿、皮肤苍白、肝脾肿大等检查可见，并出现心率、血压、尿量等指标变化。在超未成熟儿的检查应限制在监护仪为主，遵照最少触碰(minimal handling)的原则，尽可能减少伤害性操作评估新生儿的状况。,循环功能不全,血压变化基本上可通过外测法来进行，超未成熟儿可在体外进行非损伤性监护，尽可能不要使用动脉途径 经动脉置管血压测定可以进行持续监护，留置部位最多为脐血管和桡动脉，用 24G的留置针头，穿刺和固
3、定都比较容易。,循环功能不全,循环血量不足 胸部x线片上的心胸比值(cardiothoracic ratio,CTR)变小；循环血浆向组织间隙的移行，皮下水肿；肠管壁及肠管腔组织间隙水肿，腹部超声可以有效显示。心肌收缩力低下 心脏超声上缩短分数(shortening fraction)较大，肝脏超声肝静脉淤血存在。,循环功能不全,循环血流量不足,扩容 生理盐水&全血&血浆 10-20 ml/kg血管活性药物 应用肾上腺素会引起肾动脉和肠系膜动脉收缩，宜用多巴胺(dopamine)单独应用或者与多巴酚丁胺(dobutamine)合用，各 2-4ug(kg min)，可期待产生心搏量增加的效应,持
4、续性肺动脉高压,酸中毒、高碳酸血症、循环血量减少、心功能不全、低体温等造成肺动脉高压；肺动脉高压加重酸中毒、高碳酸血症、心功能不全。在治疗时需作相应对症治疗，争取从恶性循环中解脱出来。与呼吸功能不全性低氧血症相比，持续性肺动脉高压的氧饱和度状态更差，纯氧吸入常不能有效改善低氧饱和度状态，纯氧高频通气能逐步改善低氧饱和度状态。,纠正酸中毒：由于酸中毒引起的肺血管阻力升高，心肌收缩力降低，对儿茶酚胺(catecholamine)的反应低下。PH在7.25以下，剩余碱(BE)-10以下，可作为代谢性酸中毒的初步诊断，即可开始治疗。NaHC03的用药，依据酸中毒的原因及恶化速度来调节，可采用12稀释液
5、在24h内缓慢静脉滴注。,持续性肺动脉高压,持续性肺动脉高压,高频通气：低氧血症，呼吸性酸中毒可造成肺血管阻力上升，此时运用呼吸机疗法可取得较好效果。如果通过增加换气及呼吸性碱中毒来降低肺血管阻力，会造成脑血管阻力上升，脑血流降低的情况。此时虽然解除了生命危险，却由于脑缺血造成了脑室周围白质软化，留下严重的神经系后遗症。高频振荡通气(HFO)使用很有效。为了取得良好氧饱和度状态，需要相对较高的平均呼吸道内压。在低循环血量及心功能不全情况下，如果未同时补充循环血量和进行抗心功能不全治疗，应用HFO会造成静脉回流和肺血流低下的恶化状态。,抗心功能不全治疗：心功能不全是持续性肺动脉高压的重要病因之一
6、。由于左心室收缩力低下，左心房压力上升，肺静脉回流受阻，肺血管阻力增高，右心衰竭。应用肾上腺素会引起肾动脉和肠系膜动脉收缩，宜用多巴胺(dopamine)单独应用或与多巴酚丁胺(dobutamine)合用，各 5-10ug(kg min)，可期待产生心搏量增加的效应。,持续性肺动脉高压,肺血管扩张剂：必须在应用升压药确保心搏出量、循环血容量得到充分补充的前提下，然后才能考虑应用血管扩张剂。前列腺素(PGI2)开始剂量0.02ug/kg/min，4-12小时内逐步增加到0.06ug/kg/min,并维持。硫酸镁200mg/kg 在20min内输入，以后 20-50mg/kg/hour 维持血镁浓
7、度3-5mmol/L。此类血管扩张剂不仅作用于肺血管，还会降低血压，因而须作血压监护。并用“多巴胺”类制剂可有效维持血压，直接由上腔静脉给予点滴，这就避开了经卵圆孔易致左右短路的途径，减少PPHN时右向左分流。,持续性肺动脉高压,一氧化氮：对肺动脉有选择性扩张作用的一氧化氮已被用来治疗PPHN，起始剂量10-20ppm，当FiO2减到0.5-0.6时降到5ppm，然后每6-12小时减1ppm至停止。体外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)：静动脉方式(veno-arterial)的新生儿体外膜肺是一种小型、高效、体外循环血量需要较少的人工肺,
8、在保持肺功能稳定同时达到充分氧饱和,还能起到辅助循环作用,对PPHN合并重症呼吸功能不全的患儿非常有效。,持续性肺动脉高压,出生后不久,体循环阻力就高于肺循环,因此通过动脉导管的血流方向相反,产生了左向右的分流(称为过渡性循环)。这种状态从出生的瞬间(此时肺血流增加,同时卵圆孔发生功能性关闭)一直持续到生后大约24小时为止,这时动脉导管关闭。从主动脉进入动脉导管和它的血管滋养层的血液有很高的氧分压,这与前列腺素代谢的改变一起导致动脉导管的收缩和关闭。在生后的头几天,若有新生儿窘迫发生,呼吸暂停发作及呼吸道其他疾患造成低氧血症时，低氧血症和高二氧化碳血症引起肺动脉收缩和动脉导管扩张,使以上描述的
9、过程逆转,通过开放的动脉导管和重新开放的卵圆孔,再次出现右向左的分流,使新生儿产生严重的低氧血症,这种情况称为持续性肺高压和持续性胎儿循环。,动脉导管开放（PDA）,诊断首先是听诊发现收缩期杂音，心脏第二音增强、心搏数增加、肝肿大及水冲脉(bounding pulse)的发现，可早期诊断PDA。当疑有PDA时，有必要进行胸部X线或超声心动图检查。胸部x线片上可显示心脏扩大和肺血流增加，心超声波可发现未闭动脉导管的直径大小，左右分流的范围及流速，左心房扩大等可作为诊断依据。,动脉导管开放（PDA）,超未成熟儿的PDA，由于心肌代偿能力低下，容易引起心功能不全，多数需要立即给予治疗。在临床实践中对
10、有可疑的心脏杂音，而尚未出现心功能不全的患儿，可在严密观察下等待其自然恢复；若长时间动脉血氧不足，动脉导管迟迟不能关闭，必须给予治疗。近年来，消炎痛(indomethacin)的应用，大大提高药物关闭动脉导管的安全性和可靠性，一旦PDA诊断明确，早期投药是适合的。,动脉导管开放（PDA）,内科治疗包括抗心功能不全治疗及药物性动脉导管关闭。一旦诊断确立，首先中止经肠道营养的供给。因为保护重要脏器所引起的血流再分配会造成肠管系膜动脉的血流降低，即使无胃内容物残留，也极易发生坏死性小肠结肠炎。水分限制在6080ml(kg d)之内。通过尿量、血钠、血糖测定来调节水电平衡及进行血糖管理。超未成熟儿心脏
11、泵的代偿能力很小，儿茶酚胺(catecholamine)的有保护作用。多巴胺单独应用或是同多巴酚丁胺合用，24ug/kg/min可以收到良好效应。左心功能不全引起呼吸障碍，有必要进行呼吸管理。轻症尚未出现呼吸性酸中毒，仅给氧吸入可改善，肺水肿出现时往往不得不使用呼吸机。,动脉导管开放（PDA）,药物性动脉导管关闭使用前列腺素合成抑制剂消炎痛(Indomethacin),可以从静脉给药。用药前必须确认有否感染症状、出血或出血倾向、肾功能障碍、动脉导管未闭并存先天性心脏病等疾患的存在，如果有以上情况，则为禁忌用药对象。药物性动脉导管关闭使用消炎痛。1个疗程为3次，每隔1224小时进行。初次用药若有
12、效，可停止继续用药。一个疗程3次，闭合后动脉导管壁膜的闭锁可以固定为不可逆。不良反应是尿少和尿素氮上升、低钠血症、高钾血症、低血糖，部分出现消化道出血，经对症治疗后可恢复。,动脉导管开放（PDA）,消炎痛日龄d 投药量mg/kg 第一次 第二次 第三次 7 0.2 0.25 0.25,动脉导管开放（PDA）,口服布洛芬 首剂 10mg/kg 第2剂 5mg/kg，在首剂后24小时 第3剂 5mg/kg,在首剂后48小时,动脉导管开放（PDA）,内科治疗仍然不能使PDA关闭时，或关闭后又再通，应考虑用外科治疗。超未成熟儿在运向手术室时，可能引起呼吸变化和体温管理困难。作者单位在NICU内进行手术，即开放式保育床上进行手术操作。,动脉导管开放（PDA）,
