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三类人员特种作业证书注销申请表附表四： 三类人员安全生产考核合格证书、特种作业人员操作资格证书注销申请表 姓 名 身份证号码 职务 证书编号 性 别 出生年月 技术职称 联系电话 企业主要负责人 项目负责人 专职安全生产管理人员 特种作业人员 核发时间 申请注销理由 本人自愿要求注销上述证书。 原证书工作单位 本人签名： 本人手印： 年 月 日 年 月 日 备注：需要提交的资料如下 1、填写注销申请表 2、提供建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证书、特种作业人员操作资格证书原件或登有遗失声明的报刊 3、注销人员身份证原件和复印件。
