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上取环术前谈话与签字记录上取环术前谈话与签字记录 患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 术前诊断： 手术适应症 拟行手术名称及日期 上取环术 麻醉方法： 无麻 术中及术后可能出现的并发症： 1、 麻醉意外，心脑综合症，心跳骤停， 2、 取环失败，需在此宫腔镜下取环； 3、 节育环断裂、嵌顿、残留，需在此手术； 4、 子宫穿孔，术中、术后出血； 5、 术后感染； 6、 血栓性静脉炎。 我科医务人员将以患者的健康为己任，尽最大努力使患者的权益得到应有的保障，但手术是复杂而具有一定危险的过程，上述并发症在一定程度上仍有可能发生。故希望患者及家属理解并支持。 若无异议，请予签字。 备注： 家属签名： 医师签名： 与患者关系： 上级医师：
