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1、个人职业健康监护档案 档案编号： 个人职业健康监护档案 姓 名： 建档日期： 单 位： 1 目 录 一、基本信息.3 二、职业史.3 三、既往史.3 四、接触史.4 五、职业健康教育培训.4 六、职业健康检查情况.5 七、职业病诊疗情况.6 2 一、基本信息： 姓名： 性别： 民族： 出生年月： 文化程度： 嗜好： 工种： 家庭住址： 二、职业史： 用人单位名称 作业场所 工作岗位 起始时间 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 接触职业病危害因素名称 三、既往史： 用人单位名称 作业场所 工作岗位 起始时间 年 月 年 月 年 月 年
2、 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 接触职业病危害因素名称 3 四、接触史： 职业病危害 工作岗位 接触职业病危害因素名称及浓度 检测时间 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 有害因素名称 有害因素名称 有害因素名称 有害因素名称 五、 职业健康教育培训： 培训起止时间 培训地点 年 月 日- 年 月 日 培训学时 培训人或机构 培训内容 考核成绩 达标情况 共计 学时 4 六、职业健康检查情况： 上 岗 前 检 查 情 况 检查日期 检查日期 结 论 结 论 在 岗 期 间 检 查 情 况 检查机构 复查项目 复查结论 复查机构 检查机构 离 岗 前 检 查 情 况 检查日期 结 论 检查机构 5 七、职业病诊疗情况： 职业病诊断时间： 年 月 日 诊断机构： 职业病待遇： 1、患职业病的劳动者待遇落实情况： 职业病医疗待遇、职业病津贴、职业病护理费、辅助器具费、伤残抚 恤金、在职伤残补助金、易地安家补助费、一次性伤残就业补助金 2、因职业病死亡的劳动者待遇落实情况： 医疗费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、因职业病死亡一次性补助金 治疗康复情况： 职业病 时间 治疗 职业病 治疗或康复单位 时间 治疗 康复 治疗或康复单位 康复 6
