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1、暴发性溃疡性结肠炎临床诊治现状 Current Management of Fulminant Ulcerative Colitis,导读,你是否已了解：本次课程将带你对以上问题一一进行探索,一、定义与概论,为一组以肠道破坏、出血、坏死、纤维化和梗阻为主要表现慢性炎症。目前认为，IBD发病与遗传背景和肠道与正常菌群之间的异常免疫反应有关 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）克罗恩病（Crohn disease,CD）未定型结肠炎（indeterminate colitis,IC）,炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD),一、定义与概论,
2、何为暴发型溃疡性结肠炎？,暴发型溃疡性结肠炎(Fulminant ulcerative colitis，FUC)为溃疡性结肠炎急性发作中最为严重的类型。患者发病急骤，病情凶险，发热、大量粘液脓血便，病情在短时间内迅速恶化，虽经内、外科积极治疗，但仍有不少患者需要经全结肠切除才可缓解，部分患者则可能病死于重症感染、休克、中毒性巨结肠、肠出血和肠穿孔等并发症。,从FUC的定义来看，我们是否就能认为它是UC的一个分支呢？,Reports of manifestations of IBD(Crohns Disease?)have been reported as early as 850 AD whe
3、n King Alfred,Englands Darling,suffered from an illness which caused pain on eating,discomfort,and much embarrassment.This affliction plagued the King from the age of 20,without remission.At the time the illness was thought to be due to witchcraft,or a punishment for the Kings infidelities.In retros
4、pect,however,the illness was probably Crohns Disease from todays knowledge.,History of IBD,An article was published in the British Medical Journal of 1913 by T.Kennedy Dalziel,who reported treating 13 patients who had suffered from intestinal obstruction.On autopsy he found that all 13 patients had
5、inflamed gut,especially in the jejunal,ileal and colonic areas.On examining the inflamed bowel more closely,the transmural inflammation that is characteristic of the disease was clearly seen.,History of IBD,文献对FUC定义有不同看法,溃疡性结肠炎慢性过程的急性暴发加剧也归于FUC,也有的将结肠型克罗恩病（Crohn disease,CD）或CD结肠受累者出现重症暴发表现者，也称之为急性重症
6、结肠炎（acute severe colitis,ASC）,ASC与FUC可通用,二、诊断问题,二、诊断问题,二、诊断问题,IBD评级指标的确立也是一个不断完善的过程！,二、诊断问题,重症溃结还可细分为重度、极重度和暴发型 极重度：血便9次/日；体温38；脉搏90次/分；血红蛋白90g/L；血浆白蛋白30g/L；明显营养不良或中毒症状 上述指标只要符合三项即可判极重度或危重型FUC指突然发作的极重度或重度UC，也即突然发作，加以下4条中2条：心动过速；体温38.6；外周血白细胞10.5106/L；低蛋白血症,欧阳钦,等.临床内科杂志 2006:23（8）:512,二、诊断问题-内镜检查,二、诊
7、断问题,病理组织学改变,肠腺排列紊乱，隐窝肿大、破坏、融合和隐窝脓肿，大量急性炎症细胞浸润，基底膜断裂，粘膜下层血管炎，浅溃疡，融合成片，弥漫性充血水肿、血性渗出,好医生课件,鉴别诊断的要点,全结肠镜检查的安全性问题,Modigliani R,et al.Inflam Bow Dis 2002;8(2):129-134,4,全结肠镜检查的注意事项,三、FUC的临床处理,相关标准评定为重症，即按FUC住院重症监护，内外科联合管理；保持外科专家联系严格禁食，根据腹泻与粘液血便和肠粘膜修复情况实施营养管理每天体检，了解腹部压痛和反跳痛每天记录4次生命体征，2448小时测血常规、ESR、CRP、大便、
8、腹部平片（穿孔）等,(一)重症监护和一般治疗,三、FUC的临床处理,停止口服给药，静脉给药，维持水电和营养平衡加强支持，输血、输血浆、白蛋白、免疫球蛋白等，应当维持Hb100g/L细菌学检查同时，予以皮质类固醇和抗生素治疗尽早实施营养支持（TPN）,(一)重症监护和一般治疗,(二)内科药物治疗,(二)内科药物治疗,皮质类固醇抗炎作用很强，抑制各种非感染和感染因子损伤的炎症反应，抑制炎症细胞聚集和溶酶体释放，阻止补体炎症反应，抑制炎症介质合成和释放皮质类固醇防止或抑制细胞介导的免疫反应，诱导淋巴细胞DNA降解，诱导淋巴细胞凋亡和抑制核转录因子活性等皮质类固醇能提高机体对应激因素打击的反应能力，减
9、轻细菌毒素的机体的损伤，显著缓解高热等毒血症状,1.皮质类固醇(corticorsteroids),皮质类固醇的分类与选择,选择中效：强的松龙,皮质类固醇的剂量与疗程,个体化疗法,60mg/日(1-1.5mg/kg),皮质类固醇的副作用问题,2.环孢素(ciclosporine A,CsA),CsA阻断T-淋巴细胞核激活转录因子家族，抑制细胞因子IL-2、3、4，巨噬细胞集落因子、TNF-和-干扰素等表达兼有抑制Th1和Th2细胞的功能表达，主要抑制辅助性T淋巴细胞的活性，不影响抑制性T淋巴细胞的功能，反而能促进其增殖CsA也可以抑制B-淋巴细胞的功能，抑制功能体液免疫,2.环孢素(ciclo
10、sporine A,CsA),2.环孢素(ciclosporine A,CsA),如患者UC或结肠CD病程已超出10年以上内镜活检病理已证实结肠粘膜上皮内瘤变已接受过长期皮质类固醇、加用或过渡到硫嘌呤类仍疗效果差高龄、慢性肾功能障碍、肿瘤或肿瘤手术史等,CsA使用前甄别：不主张使用，应选择手术,CsA使用指证和注意事项,使用指证：皮质类固醇治疗7天仍未缓解或耐药者注意事项：开始必须静脉给药，2mg/kg/d静脉连续不少于7天，以利于判定治疗效果疗程连续3个月以上，但小于6个月；开始0、1和2周，监测压、血常规、肾功能和药物浓度，以后每月一次要过渡到硫嘌呤类维持治疗,CsA的毒副作用,31%35
11、%患者可出现轻微不良反应，如震颤、感觉异常、乏力、头痛、肝功能异常、齿龈增生以及多毛等胆固醇水平较低（3.0mmol/L）和低镁血症（0.5mmol/L）者可有癫痫样发作肾功能损害、感染和神经毒性反应等发生率约017%营养差、使用免疫调节剂和疗程长者，注意卡氏肺囊虫病、曲菌病等机会性感染,3.英夫利昔(infliximab,IFX),TNF是肠粘膜损伤炎症反应的细胞因子调控网络的中心分子。TNF在UC肠粘膜组织内高表达，血液中也显著增高，其水平与病变活动指数积分呈正相关 TNF激活肠粘膜组织淋巴细胞，分泌炎症因子，促进血管内皮细胞表达选择蛋白和免疫粘附分子，诱导中性粒细胞聚集，诱导肉芽肿形成和
12、纤维化 TNF也激活出、凝血系统，引发出凝血异常,3.英夫利昔(infliximab,IFX),3.英夫利昔(infliximab,IFX),Rutgeerts P,Sandborn W J,Feagan B G,et al.Infliximab for Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis.N Engl J Med 2005;353:2462-2476.,ACT1（364例）,ACT2（364例）;moderate-severe，falminant cases with ulcerative colitis美、德、法
13、、等7个国家11个大学医院或医学中心,表A,表B,表C,3.英夫利昔(infliximab,IFX),输液过敏反应。很少，安全。减慢速度或抗组织胺类药、皮质类固醇延迟性不良反应，如发热、关节痛、肌肉痛等感染。活动性化脓感染绝对禁忌证。结核病发生的危险增加45倍。X线、结核菌素。抗痨后再用其它，如加剧心衰。至今还未监测淋巴细胞增生性疾病或恶性肿瘤，但恶性肿瘤者忌用,不良反应以及处理,4.全身支持与营养治疗,FUC或ASC急性期重症监护治疗期间，禁食加严重消耗,营养支持极为重要 要根据血便、发热、贫血、禁食及毒血症的时间和程度，输血、输血浆、输白蛋白和输免疫球蛋白，并维持水电酸价平衡 要尽早采取规
14、范的全胃肠外营养（TPN）也要关注好患者急性活动期后向正常饮食过渡,(三)外科手术治疗,重症监护和药物治疗无临床应答监护第三天评估，大便次数8/d、CRP45mg/L，85%可能需要外科手术静脉皮质类固醇710天无应答，可为手术指证中毒性巨结肠，结肠5.5cm，盲肠9.0cm，立即手术。愈扩张，全身中毒愈严重，愈紧迫慢性UC急性暴发，内镜证实有不典型增生或癌变者,手术指征与手术时机,手术方式以及术后处理,可以选择次全结肠切除，保留部分直肠。造口位置定于腹部切口下端，也可以另作外瘘，要有利于第二次直肠切除加贮袋（pouch）肛管吻合，并降低腹腔内粘连。对需要选择性手术切除患者，应当考虑各种可能适宜的方案，包括回肠-肛管贮袋术,手术方式以及术后处理,术后复发预防问题。所有患者都应予术后辅助治疗；术前复发频繁者更应注意正规治疗。主要药物有硫唑嘌呤或巯基嘌呤。甲硝唑在回结肠切除术后18个月内，能有效预防复发回肠贮袋的患者约有45%发生贮袋炎。贮袋炎治疗可以选甲硝唑或环丙沙星。急性贮袋炎抗生素无效，可用美沙拉嗪或皮质类固醇。慢性贮袋炎也可以使用益生菌治疗,四、小 结,感谢聆听，欢迎交流,
