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1、中医问诊单中医问诊单 千年人参 一、基本情况 姓名： 性别： 年龄： 职业： 住址： 联系方式： A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？ B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？ C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 二、详细问诊病情 寒热情况 1、恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 夏天特别怕冷。冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖。冬季睡时整夜双足不暖。 2、发热：体温升高。体温不高自觉热感。午后或入夜自觉热感。发热下午为甚。五心烦热。夏天特别怕热。夏天不怕热。寒热往来。高热不退。低热持续。 汗出情况 平时宜汗出，活动后尤
2、甚。平时不出汗。睡时汗出。醒后汗出。 但头汗出。手足心汗出。半身汗出 疼痛情况： 1、疼痛的部位：头顶。头左侧。头右侧。前额部。头后部。胸骨后痛。左肋痛。有肋痛。双肋痛。上腹部。下腹部腰四肢关节。浑身痛 2、疼痛的性质：胀痛。刺痛。冷痛。灼痛。隐痛。绞痛。重痛。空痛。酸痛。固定痛。走窜痛。 、饮食、口味情况 1、饮食：食欲一般、食欲不振、食欲较好、食欲旺盛、喜清稀饮食、喜干躁饮食、饮食喜甜、饮食喜咸、饮食喜酸、饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉 2、口味：口淡乏味、口苦、口甜、口咸。 3、口渴：口渴饮水较多、口渴但不欲饮水、口渴饮水多而不解渴、口渴饮水多反而更渴、口渴喜冷饮、口渴喜热饮。 4
3、、口感：口粘腻、口干、偶而咽喉干躁、咽喉干躁明显、夜半时咽干。 二便情况 1、大便：大便每天一次。大便每天二次。大便每天二次以上。大便二天一次。大便三天一次。大便4-10天一次。大便偏干。大便稀溏或完谷不化。大便先干后稀。大便硬如算盘子呈颗 粒状。大便软而成条形。大便排解迅速。大便排解正常。大便排解困难。大便排解粘腻、不爽、下坠。大便时肛门灼热。 2、小便：小便清淡。小便色黄。小便不畅。喝完水后很快就想小便。小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。无夜起小便。夜起小便一次。夜起小便二次。夜起小便二次以上。小便时涩痛或余沥不尽。 睡眠情况： 1、失眠：病人不宜入睡。睡后易醒，醒后再难入睡。醒后能迅速再
4、次入睡。时时惊醒。无梦。少梦。多梦。恶梦。 2、晨醒后：精力充沛。早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。 3嗜睡：困倦易睡。朦胧不清醒。饭后神疲困倦易睡。 劳逸、情志情况： 1、劳逸：身体消瘦。身体肥胖。容易疲劳。困倦乏力。 腰膝酸软。动则气喘。平时不爱活动。喜欢坐着或躺着。 2、情志：自制力强，遇事理智、冷静。自制力差，遇事冲动、易怒。性格外向，乐观开朗。性格内向，抑郁、多愁善感。爱叹息则舒。 月经带下情况： 1、月经：月经时间每月准时而至。月经时间提前。月经时间推后。月经先后不定。月经量正常。月经量偏少。月经量偏多。月经淋漓不尽，断断续续。月经颜色淡红。月经颜色鲜红。月经颜色污黯。月经颜色呈黑色
5、。月经有紫黑色块状物。月经前3-5天胸肋胀痛。月经前3-5天小腹胀痛。 2、带下：带下色白、量多、质清稀、无臭味。带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。 舌诊情况 1、舌体：舌体正常。舌体瘦小。舌体胖大或满口有齿痕。 2、舌质：舌质正常。舌质淡。舌质红。舌青紫。舌绛红。舌尖红。 舌边尖红。 3：舌苔：舌苔薄。舌苔厚。无舌苔。花剥苔。舌苔白。舌苔黄。舌苔灰。舌苔黑。舌苔水滑。舌苔干燥。舌苔腐腻。 发病规律情况： 1、病情无规律 2、规律情况：病情冬季加重。病情冬季减轻。病情夏季加重。病情 夏季减轻。病情下午加重。病情夜晚加重。病情遇热加重。病 情热冷加重。病情活动后加重。病情活动后减轻。病情休息后加重。病情休息后减轻。病情饮酒后加重。病情饮酒后减轻。病情与情绪有明显关系。其他规律情况自行写明。
