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1、中小学教师专业技术资格评审表 四类 号 江苏省中小学教师 专业技术资格评审表 学校名称： 姓 名： 现任专业技术职务： 申报评审学科： 拟评审专业技术资格： 填 表 日 期： 二 年 月 日 江苏省教育厅制 江苏省职称工作领导小组办公室监制 个 人 诚 信 声 明 本人申报 专业 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人(签字)： 日 期: 填 表 说 明 1.本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级职务一式三份，中级职务一式两份。审批盖章后，本人人事档案、县教育局各存一份；申报高级职务者市教育局存一份。
2、2.本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核；第10页至第11页的有关内容由学校填写。 3.按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员的水平、能力和实绩。如有栏目填写不下时，可另加附页，并装订入内。 4.本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。 5.填写内容含糊不清、不符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。 一、基本情况： 姓名 性别 出生年月 政治面貌 年 年 年 最后学历(学位)及取得时间 参加工作 时间 教 龄 中 学 小 学 幼儿园 现任专业技术职务聘任时间 拟任评职资审 格 是否破格 党政职务与任职时间 现专业技术资格 何时经何评委会评审通过 班主任
3、工作年限 现任教年级与学科 参加学术团体及在团体中任职 情 况荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 社 会 兼 职 情 况 综 合 性 奖 励 、 处 分 等 情 况 授 奖 部 门 备 注 处分： 二、学习、工作经历 1、学习经历 毕业国家、学校 所学专业 学制 学 历 学 位 毕业及时间 学 2、工作经历 起止年月 在何地、何学校工作及任何职 备 注 三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况 起止时间 进修国家、学校或单位 进修内容 进修成绩 学时 四、计算机考试或考核情况 时 间 组织单位 科 目 成 绩 合格证书编号 备 注 试或考核。 注：限填国家人事部、省人事厅、省教育厅或各市组织
4、的资格及职称计算机和不具备规定学历的考 单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见： 审核人签字： 年 月 日 五、任现职以来完成教学工作情况 起止年月 任 教 学 校 任教学科 或授课名称 授课班级 周课时 备 注 任现职期间平均周课时 课时。 审核人签字： 教务部门盖章 年 月 日 注：按学年逐年填写。 六、任现职以来承担班主任及其他教育教学管理工作情况 起止年月 任职班级或担任职务 工 作 内 容 效果、成绩 七、任现职以来组织课外活动情况 起止年月 课外活动内容 参加 一学期 活动中承担的任务 效果、成绩 人数 活动次数 八、任现职以前教育、教学主要业绩成果 日 期 名称或内容
5、提要 在何范围交流、示范、 观摩及获奖情况 备 注 九、任现职以来教育、教学主要业绩成果 日 期 名称或内容提要 在何范围交流、示范、 观摩及获奖情况 备 注 十、任现职以前教研、科研主要业绩成果 日 期 名称或内容提要 出版、登载、获奖或 在何范围交流及成果等情况 本人承担 部 分 十一、任现职以来教研、科研主要业绩成果 日 期 名称或内容提要 出版、登载、获奖或 在何范围交流及成果等情况 本人承担 部 分 注：本人承担部分注明章节、字数，若是课题时须注明是主持、参与或独立承担。 单位业务部门对第5页至第7页填写内容的审核意见： 审核人签字： 年 月 日 十二、本人任现职以来工作总结 本人签
6、名： 二0 年 月 日 十三、任现职以来考核情况 1、任现职以来年度考核结果 考 核 年 度 2、综合考核意见 。 学 校 盖 章 年 月 日 考 核 等 第 备 注 十四、学校推荐意见 群众意见 (民意测验) 学校推荐组 推荐意见 参加人数 参加人数 同意 人数 同意 人数 民 意 测 验 反对 人数 弃权 人数 推荐组组长签字 召集人签字 表 决 结 果 反对 人数 弃权 人数 学 校推荐意见 校长签字： 学校盖章 年 月 日 十五、上级部门审核意见 主管部门推荐意见 盖章 年 月 日 -11- 县职称部门或上级市部、门厅审局核职意称见负责人签字： 盖章 年 月 日 十六、评审、审批意见 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评推 审荐 委员意 会见 评委会主任签字： 评委会盖章 年 月 日 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 -12- ( ) 专评业审经评议，该同志 具备 职务任职资格。 学组意科见评委组组长签字： 年 月 日 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评评审审委员意会见经评审，该同志 具备 职务任职资格。 评委会主任签字： 评委会盖章 年 月 日 省主、管市、部县门或审相批应职意称见 盖章 年 月 日 备注
