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1、具体目标,理解在非心脏手术的“心脏间隙”.对术前应用指南评价.这仅适用于非心脏手术术前评估和管理.它并不是诊断/检查某种疾病.,建议分级,ESC guideline 2009,证据级别,ESC guideline 2009,为什么要对患者进行术前评估?,确定在围术期有心脏并发症危险的患者:心肌梗死心律失常 慢性心力衰竭干预并降低心脏疾病风险在美国,术前的评价估计耗资37亿美元/年,现状和数据,在美国每年有3300万名患者接受外科手术，其中有800万的患者已知有心律失常疾病或者是其他的危险因素。这其中将会有100万的病人在围术期发生心脏并发症，而这些将造成200亿美元/年的额外医院或长期护理成本
2、。在围术期发生心肌梗死总体风险 50,000(0.15%)然而,如果有心肌梗死病史将会升高至大约6%危险高峰通常在围术期72小时内,大多数心肌梗死病人被检测是在24小时内,1977 戈德曼,Lees心脏风险指数,Lee TH,et al.Circulation 1999;100:10431049.,局部缺血性心脏病,充血性心衰病史,脑血管病史,胰岛素依赖型糖尿病,肌酐2.0mg/dl,修正后的心脏风险指数,高风险手术类型,手术风险,术前检查,对于有危险因素并且要进行中高风险手术的病人推荐术前心电图检查,对于有危险因素并且要进行低风险手术的病人应当考虑术前心电图检查,对于有危险因素并且要进行中风
3、险手术的病人可能考虑术前心电图检查,对于没有危险因素并且进行低风险手术的病人可以不推荐术前心电图检查,ESC guideline 2009,对于需要进行高风险手术的病人应该考虑做心超来评估左室功能,不推荐无症状的病人心超来评估左室功能,ESC guideline 2009,接受高风险手术病人临床危险因素3建议做血管抗张压力测试,术前血管抗张压力测试的建议,接受中等风险手术病人临床危险因素2可能能建议做血管抗张压力测试,接受中等风险手术病人可考虑做血管抗张压力测试,接受低风险手术病人不推荐做血管抗张压力测试,ESC guideline 2009,对于有心绞痛但适当药物治疗无法控制的病人术前推荐做
4、血管造影,对于心脏平稳但接受高风险手术的病人可以考虑做血管造影,对于心脏平稳但接受中等风险手术的病人可以考虑做血管造影,对于心脏平稳接受低风险手术的病人不推荐做血管造影,对于有急性ST段抬高性心肌梗死的病人推荐在术前做血管造影,对于非ST段抬高性心肌梗死的和不稳定性心绞痛的病人术前推荐做血管造影,ESC guideline 2009,肾功能被认为是一项独立的心脏风 险因素对于术前和长期的预后,由于病人在被注射造影剂引起相关性肾病的危险，等渗氯化钠溶液（含有或不含N-乙酰半胱氨酸）被认为可以预防造影剂相关性肾病在心脏磁共振成像之前注射相关性造影剂。,手术前继续或停止手术治疗?,药物治疗以减少围手
5、术期心脏危险,Dunkelgrun M,Boersma E,Schouten O,et al.在接受中度风险非心脏手术病人比索洛尔和氟伐他汀的使用对于减少围术期死亡率和心肌梗死率:一个随机对照试验(DECREASE-IV).Ann Surg.2009;249:921 6.比索洛尔会明显降低30天心源性死亡和非致命性心肌梗死。,Devereaux PJ,Yang H,Yusuf S,et al.服用琥珀酸美托洛尔的病人进行非心脏手术，其释放作用的影响。(POISE试验):一个随机对照试验验.Lancet.2008;371:183947.增加了死亡和中风的危险。,2009 美国心脏病学会基金会/美
6、国心脏学会关于围手术期受体阻滞剂使用的焦点的更新,一份由美国心脏病学会基金会/美国心脏学会特别小组做出的临床诊疗指南,临床诊疗指南：焦点的更新,美国心电图协会，美国核心脏协会，心率协会，心血管麻醉医师协会，心血管造影协会，心血管内科协会，心血管外科协会合作研究,2009年小组审查新的证据并更新了2007年围手术期非心血管手术心血管的评估指南,2009美国心脏病学会基金会/美国心脏学会指南,2007年围手术期指南,2009年围手术期指南更新,删除或结合（分级从Ia到IIa对于有心脏局部缺血）,注释,1.心绞痛，心律失常，高血压或者其他ACC/AHA一级指南中的症状需要-受体阻滞剂治疗的患者在围术
7、期应该继续服用,2.在接受高风险心血管手术为了发现局部性缺血应该给予-受体阻滞剂,1.有ACC/AHA一级指南指症的并服用-受体阻滞剂治疗的手术病人应当继续服用,2009年的修订保留2007年,1.有冠心病症状的患者接受心血管手术建议使用-受体阻滞剂,2.有明确存在一种以上临床危险因素并接受高风险心血管手术的病人建议使用-受体阻滞剂,3.有明确存在一种以上临床危险因素并接受高风险心血管手术或者中度风险的手术建议使用-受体阻滞剂,1.接受心血管手术并有冠状动脉病变或者术中发现有心肌局部缺血建议使用-受体阻滞剂滴定控制心率和血压,2.接受高风险心血管手术合并一种以上临床危险因素病人建议使用-受体阻
8、滞剂滴定控制心率和血压,3.接受心血管手术并有明确的冠状动脉病变或存在一种以上临床危险因素的病人建议使用-受体阻滞剂滴定控制心率和血压,删除或结合（分级从Ia到IIa对于有心脏局部缺血）,证据分级从B到C的改变,2009年修订保留2007年,关于-受体阻滞剂的建议,ESC guideline 2009,已知有缺血性心脏病或者血管抗张试验中得知有心肌局部缺血的病人推荐使用-受体阻滞剂,高风险手术病人推荐使用-受体阻滞剂,需要-受体阻滞剂治疗的缺血性心脏病，心律失常或者高血压的病人建议继续使用,接受中等风险的手术病人科考虑使用-受体阻滞剂,需要-受体阻滞剂治疗的慢性心衰收缩功能障碍的病人应该考虑继
9、续使用,接受低风险手术合并有危险因素的病人可能考虑使用-受体阻滞剂,围术期不建议高剂量使用而不是滴定-受体阻滞剂,接受低风险又无危险因素的病人不推荐使用-受体阻滞剂,a治疗应该与手术前30天或至少1周开始。目标：心率 60-70次/分 收缩压100mmHg。,他汀类药物的建议,ESC guideline 2009,他汀类药物的建议,高风险手术建议手术前30天或至少1周开始他汀类药物的治疗,建议他汀类药物围术期继续使用,ACEI类药物的建议,ESC guideline 2009,左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手术推荐继续使用ACEI类药物,左室收缩功能障碍的病人接受高风险手术推荐继续使用ACE
10、I类药物,左室收缩功能障碍的病人接受低中风险手术可以考虑使用ACEI类药物,高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停用ACEI类药物,硝酸甘油药物的建议,ESC guideline 2009,围术期应该考虑用硝酸甘油避免心肌缺血,钙通道阻滞剂药物的建议,ESC guideline 2009,变异型心绞痛的病人在接受非心脏手术建议继续使用钙通道阻滞剂,接受非心脏手术并有-受体阻滞剂禁忌的病人可考虑使用钙通道阻滞剂降低心率如地尔硫卓,不建议常规使用钙通道阻滞剂来减少围术期心血管风险,2 受体激动剂药物的建议,ESC guideline 2009,2 受体激动剂可以考虑用来减少心血管手术病人围术期的风
11、险,利尿剂药物的建议,ESC guideline 2009,术前建议纠正电解质紊乱,建议高血压病人手术当日停用少剂量的利尿剂药物必要的时候可恢复口服,建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日，围术期继续静脉给药，必要时可以继续口服,让我们一起来看看一些临床病例的情况,案例 1,74岁男性,既往有跛行和接受胰岛素治疗的2型糖尿病病史患者,慢性肾功能不全(Cr=2.1毫克/分升)接受髂股静脉取栓。他告诉你他最近感到胸痛,上楼到他的卧室去就感觉呼吸短促。,最合适的建议(案例1),1.在接受外科手术之前病人应该有一个血管抗张压力测试(多巴酚丁胺,运动,或血管造影）2.病人需要一个心血管导管植入才能对其完
12、整的评价3.如果手术当日的心电图(ECG)与六个月来无改变则可进行手术4.开始用阻滞剂并计划手术5.进行手术,案例 2,60岁中国籍男子，有吸烟史，糖尿病控制不佳合并高胆固醇血症准备行切口疝修补。病人主诉能爬2层楼梯。血糖水平在 130 至 290 mg/dL范围.心率 82 次/分,血压 138/90 mm Hg.,最合适的建议(案例 2),1.计划手术2.做一个血管抗张压力测试(多巴酚丁胺,运动,或血管造影）3.开始干预性使用降压药物并且使用适当的阻滞剂控制心率之后才能手术4.检查血红糖化蛋白评估血糖的控制5.病人需做ECG检查才能完整评估,案例3,74岁的白人男性,且有50年吸烟史和长期
13、憩室炎。.2个月前有心肌梗死病史,现在开始康复。如今能每天走至少15分钟，跑步机能跑平均4英里每小时。你现在需要给这个病人术前评估行肠切除手术,最合适的建议(案例 3),1.计划手术2.在手术之前做一个血管抗张压力测试(多巴酚丁胺,运动,或血管造影）3.心肌梗死发生后，手术必须延迟至少三个月4.延长手术至少6个月,直到心肌梗死病人恢复5.需要ECG检查和肺功能检查才能完整评估,案例 4,72岁的老人长期2型糖尿病病史合并有视网膜病变和糖尿病型肾病.他能自己穿衣服,自己刷牙齿但是平时很少活动.术前肌酐水平是2.3毫克每分升.他最近被诊断为结肠癌并行肠切除术.现在需要对其术前评估.心率82次/分.
14、,最合适的建议(案例 4),1.进行手术,同时需要一个血管抗张测试，不改变原围手术期计划2.使用适当的阻滞剂来控制心率3.病人还应该做一个二维超声心动图4.需要ECG检查完整评估5.进手术室之前血管抗张试验室绝对必要的,案例 5,78岁的男子有高血压病史,2型糖尿病病史,跛行。周围血管疾病，表现为腹部肿块。腹部断层现象显示出5.6厘米腹主动脉瘤.病人血压为158/80mmHg.,最合适的建议(案例 5),1.进行手术,同时需要一个血管抗张测试，不改变原围手术期计划2.需要ECG检查完整评估3.控制血压至 BP 140/70 mm Hg4.心内科会诊5.进手术室之前血管抗张试验室绝对必要的,案例
15、 6,78岁的男子有高血压病史和吸烟史准备行胆囊切除术。一年前ECG显示非特异性ST段改变,但没有心肌梗死病史.病人的血压为165/94 mm Hg.,最合适的建议(案例6),1.进行计划手术2.在手术之前做一个血管抗张压力测试(多巴酚丁胺,运动,或血管造影）3.需要ECG检查完整评估4.控制血压 140/70 mm Hg5.心内科会诊,我们如何能预测围手术期心脏危险?,Goldman:在非心脏手术中心脏多因素风险指数，1977Detsky:患者接受非心脏手术预测心脏并发症,1986,修改了Goldman并具体化.Lees 心脏风险指数,1999:修改Goldman 并认为最全面ASA 分级,
16、1974:没有很大作用ACC/AHA 指南,1996,2002,2007,2009:提供简单的依据,1977 戈德曼,Lees心脏风险指数,Lee TH,et al.Circulation 1999;100:10431049.,局部缺血性心脏病,充血性心衰病史,脑血管病史,胰岛素依赖型糖尿病,肌酐2.0mg/dl,修正后的心脏风险指数,高风险手术类型,ASA 分级,1974美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为五级。ASA分级标准是：第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。第三级：并存病情严
17、重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。急诊手术：需在手术分级后加（E）即可,Dripps RD et al.JAMA,178;261-66,1961,ESC guideline 2009,建议临床风险指标被用于术后危险分层,建议使用李氏6种指数模型应用不同的变量评估围手术期心脏危险,心脏风险的分层建议/陈述,ACC/AHA 指南,对于非心脏手术围手术期心血管评价的指南出版与1996,更新于2002,2007,2009欧洲指南:2009过去的25年里研究小组做过很多次研究没有前瞻性验证网
18、址:www.acc.org,代谢(Mets),PCI/CABG冠状动脉重建术治疗前选择血管外科McFalls et al.N Engl J Med 2004;351:2795-2804,目标:有益于心血管(CABG=41%,PCI=59%）主要目的:长期死亡率,CARP 结果,No difference when comparing assigned vs received treatment.,手术前心血管准备?,建议等级1稳定性心绞痛患者合并左主冠状动脉狭窄非心脏手术前推荐行冠状动脉重建术。(证据级别,A)稳定性心绞痛患者合并3支血管病变，射血分数小于0.50或行无创性检查出心肌缺血非心脏
19、手术前推荐行冠状动脉重建术。(左心室射血分数小于0.50。）(证据级别,A)冠状动脉血管重建术对稳定性心绞痛患者合并左前降支显著狭窄近端非心脏手术前推荐行冠状动脉重建术。(证据级别,A)高危患者伴不稳定型心绞痛和非-St段改变心肌梗死(MI)非心脏手术前推荐行冠状动脉重建术。(证据级别,A)急性st段抬高性心肌梗死非心脏手术前推荐行冠状动脉重建术。(证据级别,A)。,2007/2009 ACCF/AHA 原则,需要非心脏手术的急诊,步骤1,是,进行并计划,围术期监测&危险分层&因素管理,不,步骤2,心脏疾病,是,评估并治疗ACCF/AHA 指南,考虑手术室,步骤3,不,低风险手术,是,进行并计
20、划手术,不,功能正常(代谢水平 4)无症状,步骤4,不,步骤5,3 以上危险因素,1-2 危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制(Class IIa,LOE B)考虑行无创检查(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,功能正常(代谢水平 4)无症状,No,3个以上危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制(Class IIa,LOE B)考虑行无创检查(Class IIb,LOE B),1-2 危险因素,心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,进行计划手术,2009 更新,紧急手术-进行低风险手术-进行功
21、能良好-进行,手术风险,高风险:5%主动脉和其他主要血管手术周围血管手术紧急手术,特别是在老年人长期的伴随体液流失和失血中风险:5%颈动脉手术头部和颈部手术胸外科手术骨科、前列腺癌手术低风险:1%乳腺癌、白内障手术内视镜、乳腺癌和体表手术,活跃心脏疾病的病人在非心脏手术前应进行评估和治疗(I级,证据水平:B),ACCF/AHA 2009,不稳定冠状动脉综合征,不稳定或严重的心绞痛,最近发生的心肌梗死,失代偿性心衰（NYHA IV;新发的心衰）重要的心律失常,严重血管疾病,高度房室传导阻滞莫氏II型房室传导阻滞III度房室传导阻滞室性心律失常室上行心律失常房颤室性心动过速严重主动脉狭窄（1.0c
22、m2）二尖瓣狭窄,心肌梗死（recent MI）,心肌梗死发生在30天内,根据一般的定义为心肌梗死。,2007/2009 ACCF/AHA Preop PCI Update,14,14,30-45,30,365,365,冠状动脉旁路移植术3个月后是非心脏手术的最佳时间。,ESC guideline 2009,过去5年里做过冠状动脉旁路移植术病人接受非心脏手术不建议推迟手术,建议非心脏手术的时机是在心脏稳定/无症状并在血管成形术之前,建议进行非心脏手术患者的时机应在裸金属支架置入后最少六周,最佳是预后3个月后,建议进行药物洗脱支架植入术后患者行非心脏手术应该12个月之后,行非心脏手术的患者应当考
23、虑推迟直到最近的气囊扩张血管成形术至少2周后,案例分析,案例 1,74岁男性,既往有跛行和接受胰岛素治疗的2型糖尿病病史患者,慢性肾功能不全(Cr=2.1毫克/分升)接受髂股静脉取栓。他告诉你他最近感到胸痛,上楼到他的卧室去就感觉呼吸短促。,案例分析,案例 1.心功能条件(相当于ACC/AHA原则的第二步骤)。,2007/2009 ACCF/AHA 原则,需要非心脏手术的急诊,步骤1,是,进行并计划,围术期监测&危险分层&因素管理,不,步骤2,心脏疾病,是,评估并治疗ACCF/AHA 指南,考虑手术室,步骤3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常(代谢水平 4)无症状,步骤4,不,
24、步骤5,3 以上危险因素,1-2 危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制(Class IIa,LOE B)考虑行无创检查(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,案例 2,60岁中国籍男子，有吸烟史，糖尿病控制不佳合并高胆固醇血症准备行切口疝修补。病人主诉能爬2层楼梯。血糖水平在 130 至 290 mg/dL范围.心率 82 次/分,血压 138/90 mm Hg.,案例分析,案例2.没有明显的心脏病、低风险的手术(相当于ACC/AHA原则的第三步骤)。,2007/2009 ACCF/AHA 原则,需要非心脏手术的急诊,步骤1,
25、是,进行并计划,围术期监测&危险分层&因素管理,不,步骤2,心脏疾病,是,评估并治疗ACCF/AHA 指南,考虑手术室,步骤3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常(代谢水平 4)无症状,步骤4,不,步骤5,3 以上危险因素,1-2 危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制(Class IIa,LOE B)考虑行无创检查(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,案例3,74岁的白人男性,且有50年吸烟史和长期憩室炎。.2个月前有心肌梗死病史,现在开始康复。如今能每天走至少15分钟，跑步机能跑平均4英里每小时。你现在需要给
26、这个病人术前评估行肠切除手术,案例分析,案例 3.没有明显的心脏病、intermediate-risk手术,良好的功能能力,有1个临床风险因素(相当于ACC/AHA原则第四步骤)。,2007/2009 ACCF/AHA 原则,需要非心脏手术的急诊,步骤1,是,进行并计划,围术期监测&危险分层&因素管理,不,步骤2,心脏疾病,是,评估并治疗ACCF/AHA 指南,考虑手术室,步骤3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常(代谢水平 4)无症状,步骤4,不,步骤5,3 以上危险因素,1-2 危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制(Class IIa,LOE
27、B)考虑行无创检查(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,案例 4,72岁的老人长期2型糖尿病病史合并有视网膜病变和糖尿病型肾病.他能自己穿衣服,自己刷牙齿但是平时很少活动.术前肌酐水平是2.3毫克每分升.他最近被诊断为结肠癌并行肠切除术.现在需要对其术前评估.心率82次/分.,案例分析,案例 4.没有明显的心脏病、intermediate-risk手术,未知功能能力,有2个临床危险因素(相当于ACC/AHA原则第五步骤)。,2007/2009 ACCF/AHA 原则,需要非心脏手术的急诊,步骤1,是,进行并计划,围术期监测&危险分层&因素管理,不,步骤2,
28、心脏疾病,是,评估并治疗ACCF/AHA 指南,考虑手术室,步骤3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常(代谢水平 4)无症状,步骤4,不,步骤5,3 以上危险因素,1-2 危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制(Class IIa,LOE B)考虑行无创检查(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,案例 5,78岁的男子有高血压病史,2型糖尿病病史,跛行。周围血管疾病，表现为腹部肿块。腹部断层现象显示出5.6厘米腹主动脉瘤.病人血压为158/80mmHg.,案例分析,案例 5.没有明显的心脏病、心血管外科手术(有1或
29、2个危险因素)(相当于ACC/AHA原则第五步骤)。,2007/2009 ACCF/AHA 原则,需要非心脏手术的急诊,步骤1,是,进行并计划,围术期监测&危险分层&因素管理,不,步骤2,心脏疾病,是,评估并治疗ACCF/AHA 指南,考虑手术室,步骤3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常(代谢水平 4)无症状,步骤4,不,步骤5,3 以上危险因素,1-2 危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制(Class IIa,LOE B)考虑行无创检查(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,案例 6,78岁的男子有高血压病史
30、和吸烟史准备行胆囊切除术。一年前ECG显示非特异性ST段改变,但没有心肌梗死病史.病人的血压为165/94 mm Hg.,案例分析,没有明显的心脏病、intermediate-risk手术,没有临床危险因素(相当于ACC/AHA原则的第五步骤)。,2007/2009 ACCF/AHA 原则,需要非心脏手术的急诊,步骤1,是,进行并计划,围术期监测&危险分层&因素管理,不,步骤2,心脏疾病,是,评估并治疗ACCF/AHA 指南,考虑手术室,步骤3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常(代谢水平 4)无症状,步骤4,不,步骤5,3 以上危险因素,1-2 危险因素,心血管手术,考虑检查,
31、中等风险手术,进行计划手术 心率控制(Class IIa,LOE B)考虑行无创检查(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,ESC guideline 2009,用哪种麻醉方法（局部性或普遍性）和用什么类型的麻醉剂都没有区别,应当考虑到胸硬膜外麻醉进行手术治疗高危心脏病患者,不推荐有肾脏和心力衰竭、心肌缺血患者及老年患者在术后使用非甾体抗炎药物和COX-2抑制剂用做疼痛控制,同样在病人服用利尿剂会对血液动力学不稳定,总结,ACCF/AHA:“最重要的主题是对于只是简单地降低手术的风险来说干预几乎是不必要的，除非这种干预对围术期无关紧要”慎重考虑对心率进行控制。手术风险与检查和干预的意义都是特定的重要的。,谢谢!,Questions?,
