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1、住院医疗流程管理规定住院医疗流程管理规定 第一条 根据现行医疗管理制度，结合我院临床医疗工作实际,特制定本规定,各医务人员应当遵循该作业流程的管理规定。 第二条 接诊 患者入院后,值班护士应当立即接诊患者,根据病情安排床位,备好病员所需该床位物品，简要介绍入院须知。入院患者是急、危、重症时,接诊护士应当立即通知该床位当班主管医师。对一般患者应当在5分钟内通知当班主管医师。 第三条 检诊 主管医师接到通知后,应当立即对患者进行检诊。准确采集病史,进行系统的全面体检，下达医嘱,做好必要的检查和开好必要的处方,送当班护士执行。 住院患者必须检查的项目有:血常规、尿常规、大便常规、胸透、心电图、血糖、
2、血脂、肝功、肾功能、电解质、传染病四项。各科室根据专科特点规定必须检查的项目。 对急危重患者,主管医师应当在当班内完成首次病程记录。对一般患者,主管医师应当在8小时内完成首次病程记录。 凡是夜间入院患者,由值班主管医师按检诊要求完成全部工作,并于值班内完成首次病程记录,次日向主管医师详细交班,特殊病情与处置要做详细交代。 属他科收治患者而误收,由首收科室完成入院记录、首次病程记录、转出记录,转入科室书写转入记录。遇重危患者误收,首收科室要积极抢救,待病情平稳后转科。不得以任何理由拒收或推诿患者,不得无记录、不抢救将患者直接转入他科。 遇危重患者入院,要及时报告上级主管医师或请求急会诊,首诊主管
3、医师应陪同上级主管医师或会诊主管医师再次检诊。确定进一步治疗方案。 第三条 查房 晨间查房 1、住院医师每日晨间及下午至少各查房一次,主治医师每日查房一次,主任医师每周不少于两次。上级医师查房重点是对新入院患者、危重患者及诊断不明确、治疗效果不佳的患者进行查房，提出诊治意见,查房要按医院规定进行。新入院患者应当在24小时内有上级医师查房意见,急诊患者应当在8小时内有上级主管医师查房意见。 2、节假日病房主管医师必须全部参加晨间查房,个别情况确实不能查房的，应当向值班主管医师交班,其间隔时间不得超过一天。 午后查房对分管患者进行重点巡视。观察重危、疑难、发热、待查、新入院及术后患者的病情变化。检
4、查当天医嘱执行情况及疗效。同时做好向夜班主管医师交代危重患者需观察事项的准备。 夜间查房夜班主管医师接班后,应当对危重患者进行重点查房,对一般患者应当进行夜间巡视。遇有病情发生变化,应迅速采取紧急措施。有重大疑难患者要请示报告或请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。 急、危、重病的查房 1、对急、危、重患者,根据病情需要,每日进行数次查房,随时发现病情变化并给予有效处理。 2、工作三年以下的住院医师,原则上每晚对自已分管的急、危、重患者进行夜间查房。 第四条 会诊 科间会诊由主管医师提出会诊要求,在医嘱上书写“请科会诊”，填好“会诊记录”，做出病情小结，提出会诊目的，经本科
5、上级医师同意后送出。一般科间会诊，会诊主管医师应于24小时内到位，在主管医师陪同下完成会诊，详细书写“会诊记录”。 急诊会诊患者病情发生急剧变化,需要他科会诊的,由主管医师邀请会诊,会诊单上应当注明“急”字，特别紧急者可用电话邀请。应邀医师应随叫随到,不得超过10分钟，如本人不能前往,应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时申请医师必须在场配合。急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出,不得随意扩大急诊会诊范围。 全院会诊 1、疑难病例或者重危患者,凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例,可由申请科主任提出,医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况,应提前一天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。
6、全院会诊一般由分管院长主持,医务科参加,主管医师报告病历,主管医师做好讨论记录,并认真执行确定的诊疗方案。 2、应邀医师在执行会诊时,若遇特殊情况,应先提出紧急处置意见,必要时向本科上级医师汇报。遇危重患者,应邀医师应随访会诊意见实施结果。 3 、会诊和急会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见,提出诊治措施。 院外会诊遇本院不能解决的问题,或者患者及其家属要求会诊的,由科主任提出，报医务科备案，与有关医院联系会诊。会诊由申请科主任主持,主管医师报告病历和做好会诊记录工作。必要时,分管院长和医务科参加。 第五条 病例讨论 有下列情况的,应当组织病例讨论。 1、病危患者在病危报告出后,应当尽快组织病危
7、病例讨论。 2、常规手术患者应当在手术前进行术前讨论。 3、一周内未确诊的疑难病例,应当组织科内讨论;两周内未确诊者,应当组织全院讨论。 4、死亡患者应于患者死亡后马上组织科内讨论。 病例讨论由科室主任主持,主管医师报告病例并做好讨论记录。 第六条 治疗 主管医师应当制订合理的治疗方案,治疗方案根据病情需要包括服药、注射、手术、穿刺、理疗、护理、营养等。治疗方案实施以医嘱的形式执行。 主管医师开具医嘱应当注意掌握护理级别、饮食、体位、病危、陪护的指征,注意掌握各类药物、特殊诊疗检查手段的适应症状、禁忌症。医嘱由具有处方权的医师签字后生效,严禁代签医师姓名。 主管医师医嘱一般于晨间查房时开出。除
8、个别特殊病例外,全科医嘱应于上班后两小时内结束,保证护士有足够时间做好较复杂的处置工作。新入院患者应当在半小时内开出医嘱,使入院患者尽快得到治疗。 一般的治疗和处置都要填写医嘱,除抢救和手术外不得下达口头医嘱。因抢救需要下达的口头医嘱,执行者在执行前须复诵一遍,经核对无误后再执行。执行者事后应当及时记录,并由主管医师补记医嘱。 应用抗菌素,应当严格遵守抗菌药物临床应用指导原则。使用激素和剧毒药物,应当严密观察疗效和副作用,发现问题应当立即处理，必要时需与患者或家属签订特殊药物使用知情同意书。 主管医师应当从严掌握输液指征,尤其要控制盲目静滴抗菌素和无指征输血。需要控制输液速度的,应当在医嘱中注
9、明。输液量大时,应当均衡输液。 药物混合使用时,应准确了解药物配伍禁忌及可能出现的异常情况,尤其要重视药品使用时对心、肝、肾功能的影响。 主管医师对患者治疗过程中,应当严格执行医院内感染控制制度,减少和预防医院内感染的发生。 第七条 危重患者的抢救 收治危重患者和患者病情突然变化，主管医师或值班医师应当立即处置,并且立即向上级主管医师请示汇报。 患者发生未预料的心脏骤停、休克、呼吸循环功能衰竭、急性肾衰、大咯血、大呕血、昏迷、窒息及术后发生未预料的生命体征大范围波动时，应立即通知科主任,科主任及主管医师应立即赴科室进行抢救,并向总值班、医务科或分管院长汇报。 抢救危重患者时,与之有关的医护人员
10、、医技科室人员、行政后勤人员以及其他有关人员,应当以最快的速度到达工作岗位,配合抢救。 抢救危重患者,有可能发生医疗纠纷的,主管医师和科室应向患者家属做好解释工作，并立即报告科主任和医务科。 第八条 病历书写 新入院患者在8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录。不具备执业的进修、实习生书写病历；指导的执业老师应在24小时内进行修改和签名。 对病危患者根据病情变化随时记病程记录,24小时内不得少于2次。病重患者病程记录,24小时内不得少于1次。普通患者及慢性病患者至少3天记一次病程记录。每月写一次阶段小结。 死亡病历当日完成所有记录,最迟应于死亡后24小时内完成。 出院病历应当于出院当
11、日完成,并附出院记录交给患者,详细记录主要诊断、主要辅助检查结果、出院带药、出院后注意事项及随诊事宜。 病历书写其他要求按卫生部病历书写基本规范(试行)和湖南省医疗文书书写规范严格执行。 第九条 值班与交班 住院医师要坚持节假日查房制度。值班医师负责全科的临时医嘱、急症手术、急诊会诊、重症患者的观察治疗和病程记录,对新入院患者进行初步检诊,下达医嘱、书写首次病程记录。 值班医师要做好病房管理工作,晚11:00时协助护士清查探视人员,准时关灯,保持病区安静,休息时间不得早于晚12:00时,遇重大问题应当及时报告院总值班。 值班人员要认真书写交班报告,于晨会时报告患者流动情况和新入院、危重及手术前
12、后特殊患者的病情变化。主管医师交班应采用背诵形式。 危重患者和手术患者,主管医师除书面交班外还应在床头向值班医师交班。 值班人员要坚守岗位,离开病区要向护士讲明去向,严禁脱岗、串岗及酒后上岗。夜间值班最迟应于上班前1小时起床巡视病房,认真书写交班报告,整理值班室和主管医师办公室。 第十条 辅助检查 主管医师应当熟悉各项辅助检查指征及适应症、禁忌症,既要完善必要检查，又可减少不必要的重复检查和滥用昂贵检查。 主管医师应当熟悉特殊送检(如痰培养、血培养、脱落细胞检查、病理标本检查)标本的取材方法、注意事项及送检时间,并向护士交代清楚。 认真填写检查和检验申请单,要求描述言简意赅、部位准确,有关检验
13、项目齐全。各项检查的检验单开出后,应及时察看检查结果,在24小时内认真粘贴于病历，并在病程记录中记录和分析。非特殊情况下,检验的检查单未回,不得让患者出院,并应向有关科室查询。 危重患者生命体征未稳定,应当以抢救为主。生命体征稳定后需要作辅助检查的,主管医师应当随同前往辅助科室,并严密观察患者病情发展情况,发现危象,应当立即组织抢救。 (五)建立危急值报告登记，并按危急值处置流程立即进行复查或处理。 第十一条 手术 术前 1、主管医师对手术患者应及时诊断,无论大、小手术,手术者在术前必须亲自检查患者。 2、手术医师应当严格掌握手术适应症和把握手术时机,排除手术禁忌症后,方可决定施行手术。 3、
14、中等以上手术或复杂手术，要做好术前讨论,仔细确定手术方案,对患者脏器功能状态、对手术耐受性和可能发生的情况进行评估 ,做好充分的应急准备。 4、做好术前一切医疗护理工作,尤其重视全麻前禁食禁水或胃管减压的工作。 5、手术医师应当在术前做好与患者或者家属的沟通工作,详细告知手术方案及术中可能存在的风险,并按规定请患者或家属在“手术同意书”上签字。 术中 1、手术者对手术范围内的局部解剖必须十分熟悉,不熟悉者不能做手术。未当过某种手术助手,不得担任术者；下级医师首次担任某种手术者,必须有上级医师在场。 2、术中要求解剖层次清楚,止血完善,对分辨不清的组织不能随便切割。 3、手术者应当严格遵守无菌操
15、作规程,预防医院内感染的发生。 4、手术人员应随时保持周围的物品整齐有序。 术后 1、 严密观察麻醉复苏情况,保持呼吸道通畅,防止呕吐物误吸入肺内,防止患者在复苏过程中发生受压和坠床等情况。密切观察生命体征,严防术后大出血或休克的发生。 2、术后禁食禁水时间要严格把关,向亲属仔细交代,以免发生急性胃潴留及返流。正确掌握输血、输液量及速度,防止发生心、肺功能衰竭。 3、防止感染,保护伤口。敷料及引流物都应得到良好的固定。各种导管保持通畅,防止脱落,准确记录引流物数量及性状变化，术后腹部胀气及尿潴留应进行妥善处理。 4、手术记录应由主刀医师于术后24小时内完成。 第十二条 麻醉 麻醉医师在麻醉前一
16、天必须亲自巡视患者,全面了解病情,阅读病历和各项辅助检查结果，并进行必要检查。必须掌握患者的心肺功能情况及对麻醉的耐受性,确定麻醉方式，开好术前医嘱,对复杂及重大手术应组织麻醉前讨论。 向患者及家属交代麻醉的必要性、可靠性、可能出现的不良反应或意外。交代要实事求是,不能夸大不良反应及意外因素,让患者及家属过分担心;也不能过于自信,不介绍可能出现的麻醉风险。 当患者及家属对麻醉有所了解后,由家属在“麻醉同意书”上签字。 麻醉前应妥善准备并检查麻醉用具和严格查对药品,准备好急诊手术或心肺复苏用具。 麻醉者必须按麻醉操作规程实施麻醉,根据手术要求和患者情况调整麻醉深度或阻滞平面,采取各种措施维护患者
17、生理功能。 麻醉过程中应及时填写麻醉记录,一般每5-10分钟测记一次。除记载用药品名、浓度、剂量、应用途径、手术操作的主要步骤、生命体征监测、输血血型、输液成分、浓度、起止时间和其他监测指标外,还应记录麻醉或术中意外情况及处理经过。 进行硬膜外麻醉必须掌握心肺复苏技术,随时做好心肺复苏抢救的准备工作。颈胸段阻滞患者要高度重视呼吸管理。有凝血功能障碍及需用肝素患者,要避免用持续硬膜外麻醉。 全麻者要高度警惕呕吐和返流。全麻患者术前至少禁食6小时,饱食患者或有肠梗阻患者进行全麻时更应提高警惕。应先行胃肠减压,考虑选择清醒气管内插管并使套囊充气,或将食管阻塞防止返流。术毕拔管时一定要先让患者侧卧后再
18、拔管或清醒后拔管。要预防严重喉痉挛窒息;要避免眼及肢体受压发生损伤、恶性高热、呼吸抑制、肺水肿及休克。 手术完毕,麻醉终止,麻醉医师要把麻醉记录单各项填写清楚，亲自护送患者回病房,并向医护人员及家属交代注意事项。 麻醉后应进行随访。对全麻及其他重危病员,应于24小时内随访,将有关情况写入麻醉记录单,遇有并发症及时向上级医师汇报,有严重并发症者随访不应少于3天。 麻醉师应随请随到参加抢救呼吸、心跳骤停等危重患者。 第十三条 患者出院、转院 患者出院由主管医师提出,主管医师或科主任同意后,于出院前一日下达医嘱,于出院当日10时以前将有关手续交住院处。患者出院时,医师应向患者交代出院后注意事项,开健康教育处方,并征求病员对医院工作的意见。 出院患者带药急诊以一周量、慢性病以二周量为限,带药品种不得超过医保、农合规定的数量,由主管医师开临时医嘱,由当班护士到住院药房取回交给患者,外地患者可适当放宽。 患者转院时应逐级办理审批手续,详细书写病情介绍。危重患者生命体征未稳定者,不得转院。患者及其家属强烈要求转院的,由患者或者家属提出书面申请并签字。危重患者转院应有患者或家属签字，有医护人员接应或者护送。主管医师应当向护送者交代病情、途中注意事项及抢救措施等。
