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1、住院患者意外风险告知书最终住院患者意外风险告知书 尊敬的患者和家属： 。由于在院期间存在发生各种意外风险的可能，有的会导致严重并发症、甚至会危及生命，我们将根据病情及身体状况等情况，及时进行动态评估并积极采取预防措施防止意外事件的发生，但仍有可能会发生以下意外事件，希望得到您的理解，感谢您的配合。 科 室： 患者姓名： 年 龄： 性 别： 住院号： ID号： 意外风险种类 患者或家属或患方代表反馈意见 本人已知晓事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解，并对可能发存在跌倒/坠床的危险 生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。 患 者： 联系方式： 家属： 与患者关系： 电话： 告 知 人
2、： 日期： 年 月 日 本人已知晓事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解，并对可能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。 患 者： 联系方式： 家属： 与患者关系： 电话： 告 知 人： 日期： 年 月 日 本人已知晓事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解，并对可能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。 患 者： 联系方式： 家属： 与患者关系： 电话： 告 知 人： 日期： 年 月 日 本人已知晓事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解，并对可能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。 患 者： 联系方式： 家属： 与患者关系： 电话： 告 知 人： 日期：
3、年 月 日 存在导管滑脱的危险 存在压疮的 危险 其它危险： 尊敬的患者和家属： 您好!欢迎您到我院住院，我们将竭诚为您服务。为了保障患者住院期间人身安全，我们根据患者病情及身体状况等因素对患者进行了相关意外事件危险因素评估，患者住院期间可能出现以下的意外事件，现将情况告知与您，我们将采取动态评估和积极的预防措施，但仍有可能会发生以下意外事件，希望得到您的理解，感谢您的配合。 科 室： 患者姓名 年 龄 性 别 住院号 我已知晓该事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解，并对可能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。 存在患者跌患 者： 联系方式： 倒/坠床的患 方 代 表： 关系：
4、 电话： 危险 告 知 人： 日期： 年 月 日 我已知晓该事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解，并对可能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。 存在患者走患 者： 联系方式： 失的危险 患 方 代 表： 关系： 电话： 告 知 人： 日期： 年 月 日 我已知晓该事件发生的可能，对该意外事件的预防措施已了解，并对可能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。 存在患者烫患 者： 联系方式： 伤的危险 患 方 代 表： 关系： 电话： 告 知 人： 日期： 年 月 日 经过评估，患者存在该方面的风险，我已知晓该事件发生的可能，并对能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。
5、存在导管滑患 者： 联系方式： 脱的危险 患者家属代表： 关系： 电话： 告 知 人： 日期： 年 月 日 经过评估，患者存在该方面的风险，我已知晓该事件发生的可能，并对能发生的后果明知。如发生该方面情况，表示理解。 存在压疮的患 者： 联系方式： 危险 患者家属代表： 关系： 电话： 日期： 年 月 日 经过评估，患者存在 方面的风险，我已知晓该事件发生的可能，并对能发生的后果明知。如发生该方面情况，其它： 表示理解。 患 者： 联系方式： 患者家属代表： 关系： 电话： 告 知 人： 日期： 年 月 日 患者本人或亲属及患者组织意见： 我已知晓上述事件发生的可能，并对以上可能发生的后果明知，并积极配合护理。如发生以上情况，表示理解。 患 者： 联系方式： 患者家属代表： 关系： 电话： 患者姓名 存在患者跌倒 /坠床的危险 年 龄 性 别 住院号 存在患者走失 的危险 存在患者烫伤 的危险 存在导管滑脱 的危险 存在压疮的危 险
