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1、机械通气,北京协和医院杜斌,机械通气的开始,1949 1950年Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年Janeway第一台定型呼吸机,机械通气的开始,1952年Denmark脊髓灰质炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管,机械通气的开始,75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下,加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气,多中心描述性研究结果,ICU中的机械通气,前瞻性研究参加国:阿根廷,巴
2、西,加拿大,智利,西班牙,乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗,ICU中的机械通气,机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病 5%,ICU中的机械通气,人工气道气管插管75%经口气管插管96%经鼻气管插管 4%气管切开24%面罩 1%,ICU中的机械通气,ICU中的机械通气,呼吸机的设置定容通气时的潮气量 9 ml/kg压力支持通气时压力支持水平19 cmH2O呼气末正压(PEEP)5 cmH2O,ICU中的机械通气,ICU中的机械通气,机械通气的模式,
3、选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复,机械通气的模式,机械通气模式,指令通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,机械通气模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择=仅仅是医生的选择,定容通气,其他名称容量控制(volume control)辅助/控制(A/C,assist/control)参数设定一般：FiO2,PEEP,Trigger sensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flow pattern,机械通气的模式,参数MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式MV
4、=f x VtVt=flow x TinspTtotal=60/fTinsp=Ttotal x Insp%I:E=Tinsp/(Ttotal Tinsp),定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,机械通气的模式,定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,机械通气的模式,定容通气时潮气量的选择10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg,流量时间曲线,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,压力时间曲线,吸气,呼气,Paw(cm H2O),Time(sec),TI,TE,容量时间曲线,吸气,呼气,Time(sec),Volume(ml),TI,机械通气的
5、模式 定容通气(VCV),pressure,flow,气道峰压,Ppeak,平台压,Pplat,PEEP,机械通气的模式,肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小）慢反应肺泡（时间常数较大）,c,C,r,R,机械通气的模式,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,PENDELLUFTduring thePlateau Phase,机械通气的模式,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,
6、high,No PENDELLUFTbecause of constant flow flow,气道阻力增加,Paw(cm H2O),Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA(increased Airway Resistance),导致气道阻力增加的因素,分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄,肺顺应性下降,Time(sec),Paw(cm H2O),Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PPlat(Decreased
7、Compliance),Normal,PIP,导致肺顺应性下降的原因,肺实质改变ARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化表面活性物质功能障碍ARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少气胸,膈肌抬高,吸气触发的方式及设置,压力触发(pressure trigger)流量触发(flow trigger),吸气触发的方式压力触发,P(cmH2O),呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP=0(10)Trigger sensitivity=-2即气道压力为-2(8)cmH2O时呼吸机开
8、始送气,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,吸气触发的设置,-20,0,触发灵敏度,难,易,吸气触发的设置,压力触发-1 to-2 cmH2O流量触发-1 to-3 lpm,呼吸力学监测对临床的提示(1),没有自主呼吸的患者应用VCVtimeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50151020.50.503025Crs,st 1/(Pplat-PEEP),呼吸力学监测对临床的提示(2),没有自主呼吸的患者应用VCVtimeVtTiPEE
9、PPpeakPplat10.50.50151020.50.504515Raw(Ppeak-Pplat),机械通气的模式 定容通气(VCV),潮气量恒定气道压力不恒定Pplat Crs,st,Vt,吸气力量Ppeak-Pplat气道阻力,吸气流量气体分布存在的问题人机对抗,机械通气的模式 压力控制通气(PCV),pressure,flow,吸气压力,Pinsp,PEEP,压力上升时间,压力上升时间的影响,0.47 0.10,0.45 0.07,0.23 0.09,0.16 0.03,Chiumello D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different
10、inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31:2604-10.,压力上升时间的影响,0.59 0.14,0.75 0.14,0.65 0.15,0.82 0.18,Chiumello D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different inspiratory rise time and cycling
11、 off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31:2604-10.,压力上升时间的影响,Chiumello D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering
12、from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31:2604-10.,机械通气的模式 压力控制通气(PCV),吸气压力恒定气道峰压降低潮气量不恒定吸气压力,Crs,st,Raw吸气流量符合生理特征,有利于气体分布减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气改善气体交换可以代偿一定程度的漏气,呼吸力学监测对临床的提示(3),没有自主呼吸的患者使用PCVtimeTiPEEPPinspVt10.50100.520.50100.3气道阻力抑或顺应性改变造成?,机械通气的模式 压力支持通气(PSV),pressure,flow,Inspiratory Pressure,Pi
13、nsp,PEEP,吸气触发,呼气触发,呼气触发灵敏度,呼气触发灵敏度,吸气峰流量,25%,15%,45%,Tinsp,呼气触发灵敏度的影响,Chiumello D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31:2604-10.,机械通气的模式 压力支持通
14、气(PSV),患者触发吸气流量依赖于预设的吸气压力吸气流量下降到峰流量的25%以下,吸气即终止潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定,机械通气的模式 SIMV+PS,TIME,“Trigger Window”,set TIMV,Pao,flow,v,机械通气的模式,SIMV触发窗的确定设定的SIMV周期TIMV的后25%设定的TIMV=60/SIMV频率触发窗=60/CMV频率,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变,气 胸肺不张实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,漏气时的表现,Volume(ml),Time(sec),对呼吸机报警的反应,气道低压报警呼吸机工作异常漏气呼吸机内部吸气回路Y管与气管插管连接处气管插管套囊周围支气管胸膜瘘患者吸气力量过强,
