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1、化病人培训病例内容框架标准化病人培训病例内容框架 编写者姓名：赵俊伟 职称：主任医师 单位：沈医奉天医院 科室：神外二 一病历名称：脑震荡 二病历简介：病人男性，26岁，因一过性昏迷来诊。 生命体征：体温：36.6 脉搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压：120/80mmHg。 三检查者任务：1.进行重点问诊 2.进行重点检体： 3.与病人讨论进一不检查和初步诊断 4.离开检查之后完成相应的答卷 四病历：一般情况：李某,男性,26岁,汉族,工人。 主诉：头枕部摔伤昏迷15分钟 现病史：患者于2小时前走路时不慎摔倒,枕部着地,当即意识丧失约15分钟，苏醒后自述头晕，头痛,伴有恶心及呕吐,共吐5
2、次,为胃内容物,急来我院就诊。病来无发冷发热，饮食少，二便正常。 既往史：健康，否认高血压等遗传病史。 查体：体温：36.6 脉搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压：120/80mmHg。头枕部触痛阳性，未见明显外伤痕，神志清楚，问答准确，表情淡漠，双侧瞳孔等大正圆，左右：3.0：3.0mm，光反射灵敏，无面瘫，无肢瘫，感觉系统正常，反射系统正常，无病理反射，无颈强。 五问诊内容评分项目： 1检查者自我介绍 2检查者介绍自己职务或职责 3检查者询问或使用病人姓名 4昏迷持续时间 5头痛，呕吐次数及呕吐物 6有无逆行性遗忘 六问诊技巧评分项目： 1从一般到特殊的提问 2无诱导性提问，诘难性提问
3、及连续性提问 3按项目的问诊评分顺序系统地问 4引证核实病人提供的信息 5问诊过程中有小结 6询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话 7.不出现难堪的停顿 8.友好的眼神，大方体语及鼓励的短语。 9.给予赞扬性肯定或鼓励 10.不用医学名词或术语提问，如使用术语，应向患者解释。 11.衣冠整洁，举止端庄，发展与病人的和谐关系 12.谦虚礼貌，尊重病人，获得病人的信任。 13.有同情心，使病人感到温暖。 七查体内容评分项目： 1洗手 2头部是否有外伤 3意识状态 4语言功能 5肢体运动情况 ， 6Babinsks 八查体技巧评分项目： 1按列出的检查条目顺序认真仔细的检查 2按局部查体顺序的原则，认
4、真仔细的检查 3手法正确规范 4检查熟练 5检体中注意与患者进行交流 九笔答卷： 题一：请选择病人目前较为合理的检查：1. 1 头颅CT检查 2 头颅X线摄片 3 头颅MRI检查 4 腰穿 5 B超 题二：病人可能的诊断是：2.1. 1 枕部头皮挫伤 2 脑震荡 3 脑挫裂伤 4 原发性脑干损伤 5 弥漫性轴索损伤 题三： 本病头颅CT检查结果应为：4. 1 额叶点片状高密度影 2 枕部梭形高密度影 3 颞部新月形高密度影 4 无异常改变 5 脑内不规则高密度影 题四：目前对此病人正确的处理是：5. 1 禁食输液 2 大量使用抗菌素 3 调控血压，脱水治疗 4 激素冲击疗法 5 镇静安神，营养
5、脑细胞 题五：适宜的处理措施：2.3. 1 回家休养 2 留院观察 3 对症治疗 4 无需治疗 5 重症监护 培训标准化病人剧本： 医生：我是医学院大五的学生，我叫王某，今天想了解一下您的病情，希望你能配合，以便更好地对疾病进行诊断和治疗,您哪里不舒服呀？ 患者：我走路时不小心摔倒，后脑勺摔伤，当时摔昏了,啥都不知道了，现在头晕,头疼，不爱吃东西，有时吃完就吐，我想知道我这是患的什么病呀？怎样才能治好？ 医生：你当时昏迷了有多长时间？ 患者：现在也想不起来当时昏迷了多长时间，当时我什么都不知道了，听家里人说没多长时间，也就10多分钟吧。 医生：你头疼的部位是哪？ 患者：脑后。 医生：你吐了几次，都吐的什么东西？ 患者：到现在为止吐了5次，吐的都是吃的东西，吃啥吐啥，不想吃东西。 医生：饮食好吗/ 患者：不好，不想吃东西 医生：有没有抽风？ 患者：没有。 医生：大小便失禁不？ 患者：没有。 患者：请问医生我得的是什么病呀？能治好吗？ 医生：别有负担，您的病情我已了解，放心吧，会好起来的。
