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医保病人自费协议书北京石景山八大处中西医结合医院 医保病人自费项目知情同意书 您好！结合您的病情，需使用如下药物、材料及其他特殊治疗，据医保政策的有关规定，其费用需由患者自行承担，经患者签字同意方能应用。谢谢合作！ 患者姓名： 年龄： 门诊科室： 完全自费项目 数量 单价 总价 您此次检查、治疗过程中，部分自费和完全自费项目合计为 元，医生已向您交代完毕，您同意使用以上自费项目。 病人或家属签字： 医师签字： 北京石景山八大处中西医结合医院 医保病人自费项目知情同意书 您好！结合您的病情，需使用如下药物、材料及其他特殊治疗，据医保政策的有关规定，其费用需由患者自行承担，经患者签字同意方能应用。谢谢合作！ 患者姓名： 年龄： 门诊科室： 完全自费项目 数量 单价 总价 您此次检查、治疗过程中，部分自费和完全自费项目合计为 元，医生已向您交代完毕，您同意使用以上自费项目。 病人或家属签字： 医师签字：
