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医师注册健康体检表医师注册健康检查表 指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 外 科 甲状腺 淋 巴 肛 门 泌尿生殖器 其 它 内 科 肺及呼吸道 心脏及血管 腹 部 器 官 肝 脾 其 它 胸部X线透视 心 电 图 转 氨 酶 性别 出生日期 近 民 族 照 体检单位骑缝章 脊柱 四肢 关节 医师签字： 血 压 神经及精神 乙肝表面抗原 医师签字： 医师签字： 医师签字： 化验员签字： 五 耳 眼 视 力 听 力 右 左 右 左 矫 正 右 视 力 左 耳 疾 其 它 眼 疾 医师签字： 官 鼻及鼻窦 疾 病 科 咽 喉 其它 结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 主 1、心血管病 6、结核病 检 2、脑血管病 7、糖尿病 结 3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病 果 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病： 5、慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册 机 关 意 见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2、体检后此表交注册机关。
