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医师定期考核机构信息登记表附件1: 医师定期考核机构信息登记表 机构名称 医疗机构 医疗机构执业许可证号码 机 构 性 质 医疗卫生行业、学术组织 社会团体法人登记证号码 66440705-737172117A1001 预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码 曹县磐石医院 机构地址 法人代表 联系电话 3257222 曹县工业路2528号 陈友献 邮政编码 274400 卫生行政部门核准的床位数 106张。核准机关:菏泽市卫生局 取得执业医师资格证书的医师 53 人。 1.医师定期考核机构信息登记表; 2.医疗机构执业许可证,中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件; 提 交 材 料 目 录 4.医师定期考核工作制度和具体实施方案; 注:3、4项以正式文件报送。 3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历; 单 位 意 见 法人代表: 单位 年 月 日 机 构 主 管 部 门 意 见 卫 生 行 政 部 门 意 见 年 月 日 年 月 日