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医疗器械许可授权委托书授 权 委 托 书 上海市食品药品监督管理局XX分局： 现委托以下人员作为我方 行政许可申请一事的代理人，代理我办理 ： 姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 电话： 委托权限： 代为提出、变更、放弃行政许可申请； 接受询问，行使陈述申辩权利； 要求和参加听证； 提交和接收法律文书。 代理期限：自许可提出申请日起至 年 月 日 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止 法定代表人： 年 月 日 附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件 公章：
