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1、双向转诊流程及转诊单霍邱县第一人民医院医疗服务共同体 双向转诊单 姓名： 性别 年龄 医疗证号 身份证号 住址： 乡 村 联系电话： 类别 转往医疗机构：上转 霍邱县第一人民医院 下转 卫生院 转诊目的：家属要求 康 复 其 他 转诊日期： 年 月 日 转出医疗机构： 转诊医师签名： 霍邱县第一人民医院医疗服务共同体 双向转诊单 患者姓名 家庭住址 联系人 转诊医院/科室 费用类型 性别 联系电话 转诊医师 年龄 初步诊断 身份证号 联系电话 转诊时间 自费 农合结算 职工居民医保结算 病情简要 介绍及注 意事项 负责联系安排人员 接诊医师或 联系科室 接诊医院/科室 联系电话 接诊时间或 接
2、待时间及签名 联系电话 霍邱县第一人民医院医共体 双向转诊流程图 乡镇卫生院、村卫生室 治疗好转，安排下转 检查确诊、拟治疗 方案下转 住院治疗 治愈出院 门急诊就诊 一院急诊科检查分诊 患者持转诊单 医共体内预约诊疗病人：医共体成员单位医生填写转诊单，经治医师签字并加盖本人印章，提前与霍邱一院急诊科联系登记，开通转诊绿色通道，霍邱县一院急诊科分诊台联系电话：0564-6032907 霍邱县一院转诊县外住院病人备案记录表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转出医院科室及责任医生 拟往医院 患者电话 霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表 转出医院： 卫生院 转入医院：霍邱县第一人民医院 序号 患者姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 身份证号 患者住址 疾病名称 转入科室及责任医生 患者电话 转诊日期 霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表 转出医院：霍邱县第一人民医院 转入医院： 卫生院 序号 患者姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 身份证号 患者住址 疾病名称 转出科室及责任医生 患者电话 转诊日期
