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1、孕产妇中医保健产前产后随访服务记录表附件1 第1次产前随访服务记录表 年 月 日 丈夫年龄 填表孕周 周 丈夫电话 产 次 预 产 期 年 月 日 姓名： 编号 填表日期 丈夫姓名 孕 次 末次月经 既往史 家族史 妇科手术史 孕产史 身 高 体质指数 听 诊 年 月 日 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 / 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 / 1无 有 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 cm 体重 血压 kg / mmHg 心脏：1未见异常2异常 肺部：1未见异常2异常 外阴：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 妇科检查 宫颈：1未见异常2异常
2、子宫：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 血常规 尿常规* 肝功能* 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 辅助检查 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 / 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 HIV抗体检测* 1.孕周： 2.饮食： 3.神志： 4.其它情况： 1阴性 2阳性 中医 指导 内容 1.
3、体质调养： 2.饮食起居： 3.食疗药膳： 4.情志调摄： 5.中医健康教育处方： 6.运动功法： 7.其他方法： 访视 主要 问题 总体评估 1 未见异常 2异常 转诊 1无 2有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 附件2 第25次产前随访服务记录表 姓名： 编号 项 目 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 产科 检查 胎心率 血压 血红蛋白值 尿蛋白* 其他检查* 分 类 / B超 / 血糖筛查 / / 第2次 第3次 第4次 第5次 宫底高度 腹围 1未见异常 1未见异常 1未见异常 1未见异常 2异常 2异常 2异常 2异常 1个人卫生 2膳食 3心理 4运
4、动 1个人卫生 2膳食 3心理 4自我监护 5母乳喂养 1个人卫生 2膳食 3心理 4分娩准备 5母乳喂养 1个人卫生 2膳食 3心理 4分娩准备 5母乳喂养 指 导 转 诊 1无 2有 1无 2有 1无2有 1无2有 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1.孕周： 2.饮食： 3.神志： 4.其它情况 1.孕周： 2.饮食： 3.神志： 4.其它情况 1.孕周： 2.饮食： 3.神志： 4.其它情况 1.孕周： 2.饮食： 3.神志： 4.其它情况 中医访视 主要问题 中医健康 指导内容 1.体质调养 2.体质调养 3.体质调养 4.体质调
5、养 2.产后康复 2.产后康复 2.产后康复 2.产后康复 3.饮食起居 3.饮食起居 3.饮食起居 3.饮食起居 4.情志调摄 4.情志调摄 4.情志调摄 4.情志调摄 5.食疗药膳： 5.食疗药膳： 5.食疗药膳： 5.食疗药膳： 6.运动功法： 6.运动功法： 6.运动功法： 6.运动功法： 7.中医健教处方 7.中医健教处方 7.中医健教处方 7.中医健教处方 8.其他方法 8.其他方法 8.其他方法 8.其他方法 下次随访日期 随访医生签名 附件3 产后访视记录表 姓名： 编号 随访日期 体 温 年 月 日 一般健康情况 一般心理状况 血 压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 / mm
6、Hg 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 其 他 分 类 1未见异常 2异常 指 导 1个人卫生 2心理 3营养 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 / 1无 2有 转 诊 原因： 机构及科室： 访视 主要 问题 1.产后三审： 恶露情况： 哺乳情况： 二便情况： 2.其它情况 中医 指导 内容 1.体质调养： 2.产后康复： 3.饮食起居 4.情志调摄： 5.食疗药膳： 6.运动功法： 7.中医健康教育处方8.其他方法： 下次随访日期 随访医生签名 附件4 产后42天健康检查记录表 姓名： 编号 随访日期 一般健康情况 年 月 日 一般心理状况 血 压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 / mmHg 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 分 类 1已恢复 2未恢复 指 导 1性保健 / 2避孕 3纯母乳喂养6个月 4其他 中医 访视 主要 问题 1.产后三审： 恶露情况： 哺乳情况： 二便情况： 2.其它情况 中医 指导 内容 1.体质调养： 2.产后康复： 3.饮食起居 4.情志调摄： 5.食疗药膳： 6.运动功法： 7.中医健康教育处方 8.其他方法： 处 理 1结案 2转诊 原因： 机构及科室： 随访医生签名
