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1、安全生产许可证变更申请书申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤矿企 业 安 全 生 产 许 可 证 变 更 申 请 书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 名称 企业地址 情况 原安全生产许可证编号 名称 矿井地址 情况 原安全生产许可证编号 项目 主要负责人 隶属关系 企业名称 改建 扩建 变更事项 主要负责人 邮政编码 主要负责人 邮政编码 变更前 变更后 项目名称 项目验收单位 项目验收文号 2 变更后的煤矿企业情况表 名称 企业地址 情况 经济类型 名称 地址 经济类型 采矿 矿许可证 井情投产验收况 单位 投产日期 矿井开拓方式 矿
2、井通风能力 矿 意见 主要负责人 单位盖章 年 月 日 发证机关 隶属关系 隶属关系 年 月 可采储量 万吨/年 证号 验收批准文号 主要负责人 邮政编码 从业人员人数 主要负责人 邮政编码 从业人员人数 万吨/年 瓦斯等级 万吨 煤种 开采煤层 矿井核定生产能力 煤矿或 分公司 意见 主要负责人 单位盖章 年 月 日 集团公司 矿务局 意见 主要负责人 单位盖章 年 月 日 3 填写说明 1根据煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。 2本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 3申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4申请变更安全生产许可证的企业，填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。 5申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业的相应内容。 6申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。 7经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。 8企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。 4
