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工伤停工留薪确认通知书山东省工伤职工停工留薪期 确认通知书 姓名：_ 性别：_ 身份证号码：_ 单位：_ 伤害部位：_ 根据山东省工伤职工停工留薪期管理办法分类目录与医疗机构诊断证明，经确认，_同志停工留薪期为_个月(自 年 月 日至 年 月 日)。 工伤职工停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。用人单位同意后，可以延长停工留薪期。 工伤职工或者直系亲属、工会组织未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。 年 月 日 此通知一式两份，用人单位、工伤职工各一份。
